2015 m. kovo 15 d., sekmadienis

Modernioje psichoterapijoje ir sunkūs psichologiniai sutrikimai pirmiausiai suprantami kaip įgūdžių stoka

Prieš savaitę teko dalyvauti puikiame seminare apie dialektinės elgesio terapijos (angl. Dialectical Behavior Therapy, DBT) taikymą dirbant su žmonėmis, turinčiais ribinį asmenybės sutrikimą (angl. Borderline Personality Disorder). Seminarą vedė prof. Ulrich Scweiger, lektorius iš Vokietijos, Liubeko universiteto Psiciatrijos ir psichoterapijos klinikos, turintis tikrai didelę darbo su ribiniais pacientais patirtį.

Pirmieji duomenys apie dialektinės elgesio terapijos efektyvumą dirbant su ribiniais pacientais pasirodė 1993 metais, kuomet jos autorė Marsha Linehan organizavo ir aprašė pirmuosius efektyvumo tyrimus. Iki tol šie pacientai buvo laikomi negydomais, t.y. buvo manoma, kad jiems padėti iš esmės beveik neįmanoma, tačiau šiuo metu jau žinoma, kad taip tikrai nėra. Ribinį asmenybės sutrikimą turintys žmonės gali gerokai, o kartais ir dramatiškai pagerinti savo gyvenimo kokybę tiek jiems taikant dialektinę elgesio terapiją, tiek ir schemų terapiją, sukurtą Jeffrey Young'o. Abiejų šių modernių kognityvinės psichoterapijos atmainų efektyvumas ribiniam asmenybės sutrikimui gydyti įrodytas pakartotiniais klinikiniais tyrimais įvairiose šalyse.

Taigi, kuo gi skiriasi šios modernios kognityvinės terapijos atmainos nuo klasikinės KET? Skirtumų rasime tikrai nemažai, ir vienas iš labiausiai krintančių į akis - terapijos intensyvumas. Dialektinės ir elgesio terapijos pirmasis etapas trunka metus laiko ir jį sudaro 50 valandų individualių ir 150 valandų grupinės psichoterapijos užsiėmimų. Tai reiškia, kad pacientas metus laiko terapijai skiria po 4 valandas per savaitę, tuo tarpu taikant klasikinę KET paprastai dirbama po 1 val per savaitę.

Pasak Ulrich Schweiger, ribinis asmenybės sutrikimas dialektinėje elgesio terapijoje (ir kitose moderniose kognityvinės psichoterapijos atmainose) suprantamas kaip tam tikrų įgūdžių trūkumas ir remiamasi prielaida, kad padedant klientui išsiugdyti šiuos įgūdžius, galima jam labai padėti. Pagrindiniai įgūdžiai, su kuriais dirbama terapijoje, yra emocijų reguliavimo ir diskomforto toleravimo įgūdžiai, dėmesingo įsisąmoninimo (mindfulness) įgūdžiai, efektyvaus bendravimo ir kiti įgūdžiai.

Man tikrai nepavyks labai išsamiai aprašyti visko, ką sužinojome seminaro metu, tačiau tiems, kas norėtų geriau susipažinti su šia terapija, verta pasidomėti jos autorės Marshos Linehan parengtomis naujausiomis knygomis, kuriose išsamiai aprašytos šioje terapijoje taikomis strategijos. Tačiau kadangi seminare sužinoti dalykai man pasirodė tikrai labai naudingi, norisi šiek tiek jų aprašyti ir čia.

Žmogus, turintis ribinį asmenybės sutrikimą, gyvena, anot U. Schweiger, laikydamasis dogmos, kad neišgyvens, jeigu bus paliktas kitų žmonių, todėl nuolat stebi, ar aplinkoje nėra požymių, rodančių, kad gali būti atstumtas. Tai atima be galo daug resursų, be to, žmogus jaučiasi priimtas tik tuomet, kai kiti jo atžvilgiu yra super draugiški ir malonūs. Kadangi šiems pacientams būdingos labai stiprios emocijos ir nepakankamai išlavinti jų reguliavimo įgūdžiai, jie dažnai būna linkę elgtis impulsyviai - pavojingai vairuoti, sportuoti, neprotingai leisti pinigus, įsitraukti į nesaugius seksualinius santykius, taip pat žalotis ir žudytis. Impulsyvus elgesys dažnai padeda "išlieti" emocijas ir taip sumažinti emocinę įtampą, o dėl to įvykstantis vadinamasis neigiamas pastiprinimas (kuomet sušvelnėja arba išnyksta nemalonios emocijos) skatina norą kartoti tokį elgesį ir ateityje. Šie pacientai taip pat dažnai būna linkę leistis į fantazijas apie savižudybę (tai taip pat pasitelkiama kaip emocijų reguliavimo būdas), kartais šitam jie gali skirti po keletą valandų per dieną, taip prarasdami progą šį laiką panaudoti prasmingiau, pavyzdžiui, mokytis naujų įgūdžių, siekti norimų pokyčių ir pan.

Labai dažnai ribinį asmenybės sutrikimą turintys pacientai turi ir kitų diagnozių, pavyzdžiui, dažnai jie taip pat serga depresija, nerimo sutrikimais, valgymo sutrikimais piktnaudžiauja psichotropinėmis medžiagomis, turi kitų asmenybės sutrikimų.

Šie pacientai taip pat gali būti linkę disocijuoti, t.y. tarsi atitrūkti nuo realybės. Tai jiems taip pat yra būdas tvarkytis su emocijomis, kai jos atrodo nepakeliamos, tačiau dažnos disociacijos gali trukdyti terapijai, nes pacientas kraštutiniu atveju gali neprisiminti nieko, kas vyko terapinės sesijos metu. Čia gali padėti, pavyzdžiui, dabar ne kabinete, o vaikštant. Taip pat gali būti labai naudinga daryti terapinių sesijų įrašus ir prašyti pacientų juos perklausyti iki kitos sesijos. Beje, šiaip jau disocijavimas yra būdingas visiems žmonėms - tikrai daug kam gali retkarčiais pasitaikyti akimirkų, kai, įsitraukę į apmąstymus, visiškai negirdime, ką mums sako kitas žmogus. Tai taip pat disociacijos pavyzdys, tiesiog ribiniai pacientai taip gali elgtis gerokai dažniau.

Kitas įgūdis, kurį žmonės paprastai įgyja paauglystėje, ir kurio dažniausiai nebūna pavykę pakankamai išsiugdyti ribiniams pacientams - tai gebėjimas atskirti savo mintis ir emocijas nuo realybės bei elgtis išmintingai, net jeigu tuo metu vyraujančios mintys ir emocijos skatina elgtis kitaip. Dialektinėje ir elgesio terapijoje šis įgūdis vadinamas priešingu veiksmu (opposite action).
Būsena, kuomet žmogus neatskiria realybės nuo savo minčių bei emocijų, vadinama kognityviniu susiliejimu (cognitive fusion). Pasak U. Schweiger, vienas iš ekstremalių kognityvinio susiliejimo pavyzdžių būtų įsimylėti antisocialų asmenį, kuris objektyviai neturi jokių savybių, reikalingų gerai partnerystei. Taip neretai nutinka moterims, turinčioms ribinį asmenybės sutrikimą. Jų įsivaizdavimas, kad šis žmogus gali būti tobulas partneris, "nukonkuruoja" realybę, o neišlavintas gebėjimas imtis priešingo veiksmo nepadeda apsisaugoti nuo įsitraukimo į destruktyvius santykius (nes šios moterys nebūna išmokusios, kad netgi jaučiant stiprias emocijas galima apsispręsti vadovautis išminties balsu).

Anot U. Schweiger, yra strategijų , kurios gali būti veiksmingos su kitais pacientais, tačiau dirbant su ribiniais pacientais jų reikėtų vengti, nes paprastai jos nebūna naudingos. Šiems pacientams retai padeda skatinimas pozityviai mąstyti ir žvelgti į šviesiąją gyvenimo pusę bei pasitelkti valią, jiems retai veikia klasikinė kognityvinė pertvarka (nors čia gali būti ir išimčių) bei klasikinės prielaidos apie motyvaciją (pvz., kad jeigu klientas motyvuotas keistis, jis dės reguliarias pastangas). Tiesmukiškas pozityvaus požiūrio skatinimas šiems pacientams nepadeda todėl, kad dažniausiai jiems iš tiesų trūksta įgūdžių kasdienėms problemoms spręsti. Pasak U. Scheiger, šią situaciją gali padėti suprasti slidinėjimo metafora: jeigu žmogus, nemokantis slidinėti, stovės ant aukšto kalno, pozityvus požiūris vargiai padės jam saugiai nuo jo nusileisti.

Kadangi ribiniams pacientams būdingas gana didelis nestabilumas, terapijos pradžioje gana įprasta, kad jie į sesijas atvyksta nereguliariai. Tokiu atveju būtina klientą informuoti, kad kol jis nėra įsipareigojęs reguliariam darbui, terapija nevyksta, vyksta tik pasiruošimas jai. Šis etapas gali tęstis tam tikrą laiką, ir tai yra normalu, tačiau klientas turi suvokti, kad jis yra būtent pasiruošimo terapijai etape.

Apie tai, kaip ir su kokiais svarbiausiai įgūdžiais dirbama dialektinėje elgesio terapijoje - kitą kartą :)      

2015 m. kovo 1 d., sekmadienis

Kai kiekvienas daiktas turi savo vietą

Prieš gerą mėnesį rašiau kaip, beskaitant japonės Marie Kondo knygą "The Life-Changing Magic of Tidying", iš mano namų ėmė keliauti susikaupę nereikalingi daiktai. Kad namai taptų tvarkingi ilgam, Marie siūlo juos kapitališkai sutvarkyti žengiant du svarbius žingsnius: pirmiausia atsikratyti visko, ko jau nebenorime turėti (apie tai, kaip tai veiksmingai padaryti, daugiausiai ir rašiau ankstesniame įraše šia tema), o paskui funkcionaliai ir patogiai susidėlioti viską, ką apsisprendžiame pasilikti.

Jeigu mėginsite pradėti nuo antrojo žingsnio, t.y. tiesiog dėlioti į vietas visus turimus daiktus, Marie prognozuoja nesėkmę. Pasak jos, turėdami per daug daiktų, kuriuos pasiliekame ne dėl to, kad jie mus šiuo metu džiugina ir yra reikalingi, o iš pareigos, atsargumo ar kitų priežasčių, greitai prarasime motyvaciją palaikyti tvarką namuose. Juk tikrai nėra labai malonu nuolat matyti ir dėlioti daiktus, kurie mums kelia neigiamas emocijas, pavyzdžiui, yra negražūs, pabodę, nefunkcionalūs, primena ką nors nemalonaus ir pan.

Taigi, kai viskas, ko nereikia, jau atrinkta ir išgabenta, galime pereiti prie antrojo etapo - tvarkos įvedimo. Pagrindinis principas šiame etape - kiekvienam daiktui priskirti labai konkrečia vietą, t.y. kad visuomet būtų aišku, ar daiktas yra savo vietoje, ar ne. Daiktai, kurie neturi aiškios vietos, labiausiai linkę "nusėsti" ant stalų, kėdžių, grindų ir t.t., ir, neilgai trukus, namai vėl atrodo sujaukti. Be to, kaip rašo autorė, kiekvienas ne vietoje atsidūręs daiktas tarsi sušunka daugybei kitų daiktų "burkitės aplink mane", ir greit pamatome, kad kažkur, kur prieš dieną ar dvi dar buvo tuščia (pavyzdžiui, ant virtuvės, svetainės ar darbo stalo), šiuo metu jau pridėliota įvairiausių daiktų ir daiktelių. Bent man šis daiktų polinkio telktis į grupes reiškinys labai gerai pažįstamas. :)

Kitas esminis daiktų išdėstymo principas tas, kad atsidarę stalčių, lentyną ar bet ką, kur laikomi daiktai, turime matyti kiekvieną iš jų. Kitaip, sako Marie, "nematomi" daiktai ir liks nematomi - mes jų tiesiog nenaudosime. (Na, galbūt šis principas gali negalioti sezoniniams ir tuo metu nedėvimiems batams ir drabužiams). Tačiau viską, ko šiuo metu gali prireikti, turėtume matyti vos atsidarę šiam daiktui skirtą lentyną ar stalčių. Ir nors parduotuvėse pilna įvairių dėžių ir dėžučių, skirtų daiktų laikymui, Marie siūlo ieškoti kuo paparastesnių išeičių. Vienas labiausiai jos mėgstamų "taros" variantų - batų dėžutės (išbandžiau, iš tikrųjų puikiai veikia). Pavyzdžiui, į batų dėžutę labai patogu sustatyti ritinėliais susuktas kojines ir pėdkelnes - tada iš tikrųjų jos visos ir puikiai matyti. Batų dėžutėse Marie siūlo laikyti ir įvairiausius buteliukus - šampūnus, valiklius, padažus virtuvėje ir t.t.

Kitas Marie siūlomas "triukas" tvarkant drabužius - trikotažinius marškinėlius, pižamas, megztinius ir kitokius daiktus, kuriuos paprastai laikome sulankstytus, ne krauti vienus ant kitų, o sulanksčius vertikaliai "sustatyti" stalčiuose. Kai apie tai perskaičiau, nepatikėjau. Atrodė neimanoma, kad tokie drabužiai gali "stovėti", tačiau jeigu sustatai arti vienas kito, jie iš tiesų "stovi" (tiesiog nėra kur kristi), ir kiekvienas kuo puikiausiai matyti. Man šis būdas labai patiko ir mano spintoje "prigijo" iš karto.

Marie taip pat siūlo vienos rūšies daiktus kiek įmanoma laikyti vienoje vietoje, nes tik tuomet realiai įsivaizduosime, kiek jų turime. Jeigu truputis drabužių yra vienoje spintoje, kažkiek kitoje ir dar trečdalis trečioje, niekaip negalėsime susidaryti visuminio savo garderobo vaizdo ir neįsivaizduosime realaus jo dydžio. Ir tai galioja ne tik drabužiams, bet ir visiems kitiems daiktams, kuriuos Marie siūlo suskirtyti į gana plačias kategorijas (popieriai, elektros prietaisai ir pan) ir vienai kategorijai priklausančius daiktus laikyti vienoje vietoje. Taip bus daug lengviau atsiminti, kur ieškoti konkretaus daikto, taip pat bus lengviau ir padėti jį atgal į vietą. Beje, Marie sako, kad labai dažna klaida, kurią darome ir dėl kurios namai susijaukia, yra ta, kad mes stengiamės visus daiktus susidėlioti taip, kad preireikus jie būtų "po ranka" ir juos būtų kuo lengviau pasiimti. Tačiau netvarka atsiranda dėl kitos priežasties, t.y. dėl to, kad daiktų nepadedame į vietą, todėl ir sudėlioti juos naudingiausia taip, kad panaudotą daiktą grąžinti į vietą būtų kuo paprasčiau.

Anot Marie, žmonės dažnai skundžiasi, kad jų namuose per mažai vietos daiktams susidėti. Tačiau autorė sako, kad kiekvienuose namuose vietos yra tiksliai tiek, kiek reikia, kad kiekvienas šeimininkams tikrai reikalingas daiktas rastų savo vietą. Panašu, kad bent jau mano namuose ši taisyklė iš tikrųjų veikia. Kuo mažiau lieka nereikalingų daiktų, tuo tampa aiškiau, kad visi reikalingi puikiai išsitenka. :)