TEORINIAI KET POSTULATAI

Šis tekstas skirtas specialistams ir kursantams, šį rudenį laikysiantiems kognityvinės ir elgesio terapijos egzaminą
KET remiasi trimis pagrindinėmis prielaidomis (K.Dobson, 2010):
1. Kognityviniai (pažinimo) procesai daro įtaką elgesiui (angl. Cognitive activity affects behavior)
2. Kognityvinius procesus galima monitoruoti (stebėti bei vertinti) ir keisti (angl. Cognitive activity may be monitored and altered)
3. Norimus elgesio pokyčius galima pasiekti per kognicijų (pažinimo) pasikeitimus (angl. Desired behavior change may be effected through cognitive change).
Kiti autoriai (J.H.Wright ir kt, 2006) akcentuoja dvi kognityvinį modelį reprezentuojančias prielaidas:
1) Mūsų kognicijos (pažinimai) turi lemiamą ir kontroliuojančią įtaką mūsų elgesiui ir emocijoms,
2) Tai kaip mes elgiamės stipriai įtakoja mūsų mąstymo procesus ir emocijas.
Kognityvinė elgesio terapija nėra tas pats kaip kognityvinė-elgesio pertvarka (angl. cognitive-behavioral modification), pasiūlyta 1978 m. Kazdin‘o, apimanti „gydymo metodus, kurie keisdami mintis, interpretacijas, prielaidas, įsitikinimus ir reagavimo į aplinką strategijas keičia matomą elgesį“, nes aukščiau kai kurių aprašytų „trečiosios KET bangos“ metodikų tikslas yra keisti ne elgesį, o tik pačias kognicijas (suvokimus), tikintis, kad elgesys daugiau adaptyvesne linkme pasikeis pats vėliau.
Kaip matuojami pasikeitimai taikant KET? Be simptomų sumažėjimo didelė reikšmė teikiama pačių kognicijų ir elgesio pasikeitimui didesnio adaptyvumo ir funkcionalumo prasme ir tik po to emociniams ir fiziologiniams pokyčiams. Kitais žodžiais tariant, jeigu pacientas anksčiau blogai jautėsi ir vengė, fobinės situacijos gydymas vertinamas kaip efektyvus (aišku ne pilnai), jeigu po gydymo pacientas nors blogai jaučiasi, tačiau fobinės situacijos nevengia. Toks požiūris (vertinantis, kad terapijoje jau pasiekta tam tikro efekto, jeigu žmogus nors dar blogai jaučiasi, tačiau žymiau geriau funkcionuoja) yra būdingas tiek antrosios bangos tiek trečiosios bangos metodikoms. Man tai primena posakį, kurį mėgstu pasakyti savo klientams, kad „didvyrių paprastai neklausia kaip jie jautėsi darydami žygdarbį“.
Mahoney ir Arnkoff (1978) pasiūlė visų KET metodų klasifikaciją juos dalinant į tris grupes: 1) kognityvinės pertvarkos (angl. cognitive restructuring therapies), 2) įveikos (susitvarkymo) įgūdžių treniravimo (angl. coping skills therapies), 3) problemų sprendimo (angl. problem-solving therapies).
Kognityvinę pertvarką vykdančios metodikos teigia, kad emocinis distresas yra disfunkcinių minčių rezultatas, todėl klinikinės intervencijos nukreipiamos minčių ir suvokimų pertvarkai. Jos labai tinka vidinėms asmens psichologinėms disfunkcijoms tvarkyti ir akcentuoja ilgalaikių (kertinių įsitikinimų) bei situacinių negatyvių automatinių minčių, sukeliančių negatyvias pasekmes modifikavimą didesnio funkcionalumo ir adaptyvumo kryptimi.
Priešingai, įveikos įgūdžius treniruojančios metodikos moko ir treniruoja paciento tvarkymosi su stresinėmis situacijomis gebėjimus. Jos skirtos daugiau išorinių veiksnių sukeltų psichologinių sutrikimų gydymui ir koncentruojasi į būdus, kuriais asmuo gali sustiprinti negatyvius pokyčius (pavyzdžiui, įsijausdamas į nerimą provokuojančias mintis ar naudodamas vengimą). Pacientas tokiais atvejais mokomas naudoti strategijas, leidžiančias mažinti negatyvias įtakas (pavyzdžiui, mokoma relaksacijos įgūdžių). Taigi, sėkmės kriterijus šiais atvejais yra elgesio pasikeitimai, liudijantys pagerėjusius tvarkymosi įgūdžiu ir dėlto atsiradę negatyvių potyrių sumažėjimai (pavyzdžiui, sumažėjęs nerimo jausmas ir jo išraiškos).
Problemų sprendimo terapija naudoja ir kognityvinės pertvarkos ir įveikos įgūdžių treniravimo kombinaciją kurdamos platesnes strategijas, padedančias spręsti asmenines problemas. Šiuo atveju labai svarbus ir terapeuto ir kliento indėlis kuriant ir vykdant konkretų terapijos ar problemos sprendimo planą.
Svarbios sąvokos
Kognityvinio perdirbimo lygiai(Levels of cognitive processing)
Tris labai svarbius kognityvinio perdirbimo lygius (schemų arba kertinių įsitikinimų, automatinių minčių ir sąmoningo suvokimo) identifikavo A.Beck‘as ir jo kolegos (Beck, 1979, D.A.Clark‘as, 1999, Dobson‘as ir Shaw, 1986). Aukčiausias pažinimo lygmuo yra sąmoningas suvokimas (angl. consciuosness), tai pilno įsisąmoninimo būsena kai sprendimai priimami vadovaujantis racionaliais kriterijais ir įsisąmoninus visus aspektus. Sąmoningas požiūris leidžia mums: 1) stebėti ir įvertinti aplinką ir savo santykį su ja, 2) susieti praeities atsiminimus su dabarties patyrimais, 3) planuoti ir valdyti ateities veiksmus. Kognityvinėje ir elgesio terapijoje terapeutas visada skatina paciento adaptyvius sąmoningus suvokimus, racionalų mąstymą ir problemų sprendimo įgūdžius. Taip pat terapeutas padeda pacientui atpažinti ir keisti disfunkcines kognicijas kituose dviejuose pažinimo ir informacijos perdirbimo lygiuose dirbdamas su automatinėmis mintimis ir schemomis.
Automatinės mintys yra pažintinius procesus atspindinti informacija atsirandanti mūsų galvose komunikuojant su aplinka, savimi, kitais žmonėmis ar prisimenant įvykius. Kartais mes suvokiam atsiradus automatinę mintį, tačiau specialiai nedirbant paprastai jos racionaliai nėra apmąstomos.
Schemos yra ankstyvuose asmens vystymosi laikotarpiuose atsiradę kertiniai įsitikinimai, įtakojantys jo galimybes priimti ir perdirbti informaciją, mintis, suvokimus, sprendimus, elgesį ir tuo pačiu emocijas.
Automatinės mintys
Kiekvieną dieną mes produkuojame milžinišką skaičių automatinių minčių, kurios yra struktūriškai neišreiškiamos ir neformuluojamos, atsiranda pliūpsniais reaguojant į įvykius ir santykius su aplinka. D.A.Clark‘as joms apibūdinti naudojo terminą „presąmonė“ (angl. preconscious), kadangi nors įprastinėse sąlygose jos nesuvokiamos, specialiai stengiantis atpažinti, jos gali būti vis geriau suvokiamos ir suprantamos. Automatinės mintys būdingos visiems žmonėms, tačiau turintiems psichologinių sutrikimų, pavyzdžiui sergant depresija arba nerimo sutrikimais dominuoja labai negatyvios, disfunkcinės ir adaptaciją trikdančios mintys. Šios mintys savo ruožtu sukelia skausmingas emocines reakcijas ir sąlygoja disfunkcinį, užburtą ratą užvedantį elgesį. Depresijos metu dažniausiai vargina su neviltimi, mažu pasitikėjimu savimi, nesėkme susiję automatinės mintys. Nerimo sutrikimams būdingas pavojaus laukimas, kontrolės praradimo baimė, nesugebėjimo suvaldyti grėsmę, galimos žalos ir kitos grėsmingos mintys. KET procedūros dirbant su automatinėmis mintimis leidžia pakeisti žmogaus nuostatas, bandyti naudoti adaptyvesnius elgesio modelius ir atrasti naujus reagavimo į aplinką ir save būdus.
Mąstymo klaidos (angl. cognitive errors)
Moksliniai tyrimai įrodė, jog A.Beck‘o spėjimas, kad žmonės, sergantys afektiniais sutrikimais daro daug mąstymo klaidų, visiškai pasitvirtino. Buvo išskirtos 6 pagrindinės mąstymo klaidų grupės (selektyvi abstrakcija, klaidingos išvados, generalizacija, padidinimas arba sumenkinimas, personalizacija arba priėmimas asmeniškai, dichotominis viskas-arba-nieko, juoda-balta mąstymas) ir nustatyta, kad, pavyzdžiui, sergantys depresija daro statistiškai patikimai daugiau mąstymo klaidų, negu kontrolinė grupė. Terapiškai dirbant su mąstymo klaidomis klientas mokomas jas atpažinti ir sprendimuose naudoti alternatyvius, realybę atspindinčias mąstymo algoritmus.
Schemos (angl. schemas)
Kognityvinėje ir elgesio terapijoje schemomis vadinami kertinių įsitikinimų ir mąstymo stereotipai, lemiantys vienokių ar kitokių automatinių minčių atsiradimą specifinėse situacijose. Schemos atsiranda ankstyvoje vaikystėje gyvenimo patirčių, ypač tėvų auklėjimo ir pavyzdžio rodymo, taip pat formalaus ir neformalaus mokymo, bendraamžių įtakos, traumų sėkmių ir nesėkmių. Schemos padeda tvarkytis gyvenimiškose situacijose priimant sprendimus kai reikia susidoroti su milžiniškais informacijos kiekiais ir sutrumpina sprendimų priėmimą vadovaujantis jau išmoktais stereotipais. D.A.Clark‘as ir kolegos 1999 m. išskyrė tris pagrindines schemų grupes:
1. Paprastos schemos (angl. Simple schemas). Tai taisyklės, kuriomis naudojamasi santykiaujant su fizine aplinka, gamta ir kasdieninėmis, įprastomis situacijomis. Pavyzdžiui, „žaibuojant reikia pasislėpti po stogu“.
2. Tarpiniai įsitikinimai ir prielaidos (intermediary beliefs and assumptions). Tai sąlyginės taisyklės, tokios kaip „jeigu-tai“ teiginiai, kurie įtakoja asmens pasitikėjimą savimi ir emocinę savireguliaciją, Pavyzdžiui, „tam, kad būčiau priimtas, turiu būti tobulas, „turiu įsiteikti, tam, kad nebūčiau atstumtas“, man pasiseks, tik jeigu labai pasiaukojančiai dirbsiu“.
3. Kertiniai įsitikinimai apie save. Tai globalios ir absoliučiai visur taikomos informacijos apie save ir savivertę perdirbimo strategijos. Dažniausiai jeigu specialiai su tuo nedirbama jos būna racionaliam lygmenyje nesuvoktos. Pavyzdžiui, „Aš galiu pasitikėti kitais“, „Aš esu nesėkmingas“, „Manęs neįmanoma mylėti“.
Klinikinėje praktikoje dažnai pacientui nesistengiama atskleisti ir keisti visas jo schemas. Daugumoje atvejų užtenka informuoti apie dažniausiai pasitaikančius adaptyvių ir disfunkcinių schemų variantus, paaiškinti, kad sveiki asmenys irgi turi abiejų tipų įsitikinimų vyraujant adaptyviems ir stengtis padėti klientui identifikuoti ir kurti adaptyvias schemas vietoje labiausiai disfunkcinių, mažinant pastarųjų negatyvią įtaką jo gyvenimui.
***
Dažniausiai randamos adaptyvios schemos
Kad ir kas beatsitiktų aš kažkaip surasiu teisingą sprendimą
Jeigu pasistengsiu, aš susitvarkysiu
Kažkaip pasisekdavo susitvarkyti praeityje, pasiseks ir dabar
Kiti gali manimi pasitikėti
Aš esu mylimas
Žmonės mane gerbia
Nėra taip daug dalykų, kurie gali esminiai mane pažeisti

Dažniausiai randamos neadaptyvios (disfunkcinės) schemos
Jeigu neturėsiu sutuoktinio aš esu niekas
Jeigu ko nors imsiuosi, man būtinai turi pasisekti, kitaip būsiu nevykėlis
Man aplamai nesiseka
Niekada gerai nesijaučiu tarp kitų žmonių
Pasaulis yra tik gąsdinantis ir pavojingas
***
Ryšį tarp schemų ir automatinių minčių atkleidžia streso diatezės (stress-diathesis) hipotezė, pasiūlyta dar A.Beck‘o 1979 m. ir išvystyta D.A. Clark‘o 1999 m., teigianti, kad žmogus gali visai adaptyviai gyventi turėdamas ir disfunkcines schemas, kol kokie nors dideli stresoriai jų nesuaktyvina, sukeldami depresiją ar kitą susirgimą per didžiulius negatyvių automatinių minčių, jas lydinčių emocijų srautus ir neadaptyvaus elgesio inspiruotus užburtus ratus. Abramson‘as ir kt (1978) nustatė, kad depresija sergantys žmonės gyvenimo įvykius klaidingai interpretuoja trijose skirtingose srityse: a) internalizuoja, o ne eksternalizuoja. Tai yra negatyvius įvykius vertina kaip savo asmeninių savybių ar elgesio rezultatą, kai tuo tarpu sveiki žmonės daugiau mato kitų faktorių įtakos; b) teikia pirmenybę globaliems, o ne specifiniams vertinimams. Tai yra vietoje to, kad negatyvius įvykius vertintų, kaip turinčius ribotą įtaką, globalizuoja jų reikšmę, prognozuodami toli siekiančias neigiamas jų pasekmes. Sveikiems asmenims, priešingai, kartasi net stiprūs negatyvūs įvykiai nedaro reikšmingai nepažeidžia savivertės ir nekeičia sveikų elgesio algoritmų ar stereotipų; c) priima įvykius kaip nekintamus, vietoje to, kad suprastų, kad beveik viskas keičiasi dinamikoje. Sveiki asmenys daug dažniau negatyviose situacijose naudoja dažniausiai pasiteisinantį įsitikinimą „viskas praeis ir nėra to blogo, kas neišeitų į gera“.
Dirbant su automatinėmis mintimis ar schemomis labai svarbu mokyti pacientą atpažinti disfunkcinius, trukdančius jo tikslams ir sukeliančius simptomus mąstymo ar elgesio stereotipus, kelti alternatyvias mintis, eksperimentuoti su daugiau adaptyviais elgesio modeliais ir, įsitikinus jų veiksmingumu, juos įtvirtinti kasdienybėje.
Kalbant apie teorinius KET postulatus verta trumpai paminėti ir David‘o Westbrook‘o ir kt. knygoje „An Introduction to Cognitive Behavioral Therapy. Skills and Applications“ (2007) išvardintus svarbiausius principus, kurie išskiria KET iš kitų metodologijų:
1) Kognityvinis principas. Jis teigia, kad įvykiai veikia mus ne patys savaime, bet per mūsų interpretacijas. Tuos pačius įvykius skirtingi žmonės gali interpretuoti skirtingai ir todėl šie įvykiai jiems sukels visiškai skirtingas pasekmes.
2) Elgesio principas, teigiantis, kad visa tai ką mes darome labai įtakoja mūsų mintis ir emocijas. O jos savo ruožtu vėl veikia elgesį.
3) Kontinuumo principas. Jis psichologines problemas mato ne kaip kažkokias naujas kokybes, bet normalių psichologinių procesų daugiau kiekybinius pokyčius ar iškraipymus, esančius to paties kontinuumo kraštinėse, bet ne skirtingose dimencijose. Tai praktikoje reiškia, kad psichologinės problemos gali pasireikšti kiekvienam žmogui, tame tarpe ir terapeutui.
4) Čia ir dabar principas. Norint išspręsti problemas dažniausiai naudingiau koncentruotis į dabartį, o ne į praeitį.
5) Tarpusavyje sąveikaujančių sistemų principas. Psichologinės problemos ir KET gydomi sutrikimai atsiranda su aplinka sąveikaujant keturioms svarbioms sistemoms: a) mintims ir įsitikinimams, b) emocijoms, c) elgsenai, d) asmens biologinėms ir fiziologinėms ypatumams. Aplinka šiuo atveju suprantama pačia plačiausia prasme, įskaitant ne tik fizinę, bet ir socialinę, šeimos, kultūrinę ir ekonominę aplinką.
Apie KET teorinius pagrindus ir postulatus yra parašytos knygos, tačiau manau, kad šiame įraše pagrindines sąvokas ir bazinius teiginius jau aprašiau.