ANTROSIOS KET BANGOS POSTULATAI

Tekstas skirtas specialistams. Tai atsakymas į antrąją penktojo egzaminų klausimo dalį.

Antrosios KET bangos postulatai atitinka anksčiau mano aprašytuosius. Todėl, čia pateiksiu tik KET naudojamų kognityvinių ir behavioristinių (elgesį modifikuojančių) technikų santrauką, kuri leis skaitytojui susidaryti aiškesnį vaizdą kaip dirbama KET struktūroje.

Prielaida, vienijanti visas KET kryptis yra tai, kad kognicijos (pažinimai), emocijos ir elgesys yra tarpusavyje sąveikaujančios sistemos ir atsiradus pasikeitimams kurioje nors vienoje, būtinai reaguos ir kitos. Todėl nėra „išgrynintų “ atskirų kognityvinių ir elgesio technikų. Jeigu paskatinsite klientą rinktis kitokį elgesio būdą eksperimentinėje situacijoje, keisis jo mintys apie esamą situaciją (kognicijos) ir emocijos. Ir, priešingai, padėjus pakeisti įsitikinimus apie situaciją tikrai pasikeis kliento elgesys joje. Be abejonės, geriausia dirbti abiems kryptimis keičiant ir įsitikinimus apie situaciją ir elgesį joje. Kadangi žmonės paprastai nesikreipia į terapeutus, norėdami pakeisti savo mintis, o ieško galimybės pakeisti diskomfortą keliančius pojūčius, emocijas ar jausmus. Todėl, vienu svarbiausių terapijos sėkmės kriterijumi laikomi pozityvūs emociniai pasikeitimai, atsiradę pakeitus disfunkcinius mąstymo ir elgesio stereotipus.

Emocijas galima keisti ne tik netiesiogiai (keičiant mąstymą ir elgesį), tačiau jų keitimas gali tapti ir pirminiu KET intervencijų tikslu. Emocijos negali būti keičiamos, kol jos neaktyvuojamos. Pavyzdžiui, klysta tie socialine fobija arba kitomis specifinėmis baimėmis sergantys žmonės, kad „pasikalbėjimo“ terapijoje galima rasti baimės priežastis ir jos išnyks. Taip pat KET struktūroje nuo emocijų perdirbimo pradedama ir dirbant su potrauminiu streso sindromu, kas pradžioje atrodo labai skausminga, tačiau labai greitai (per vieną ar kelias terapines valandas) galima pasiekti milžiniško efekto, kurį vargu ar gautumėte naudodami kitas terapijos formas. Pavyzdžiui, sergant socialine fobija, „pasikalbėjimo“ terapijos gali būti žalingos, nes, jeigu nedirbama su elgesio technikomis, jos tampa dar vienu „vengimo“ ir „pseudosaugumo“ įrankiu, be to, gana brangiu.

Emocijų „negatyvumas“ kaip ir daug kas šiame pasaulyje nėra pats savaime „blogai“. Mūsų savijauta pasaulyje priklauso ne nuo to koks jis realybėje yra, bet kaip mes jį vertiname. Baimė ir nemalonūs ją lydintys pojūčiai gąsdina panikos atakos metu, tačiau daug žmonių brangiai moka už tokius pačius pojūčius naudodamiesi atrakcionais.

Klientai gana dažnai įvairiai priešinasi namų darbams, „ėjimui į baimę“ ir kitoms ekspozicijoms, elgesio eksperimentams, tačiau tik tai yra sėkmės prielaida. Rimtas darbas KET struktūroje gali būti lyginamas geležies (rigidiškų, daug metų įsitvirtinusių disfunkcinių mąstymo ir elgesio stereotipų) lankstymu. Tačiau tam geležį reikia pradžioje įkaitinti. Nors prireiks šiek tiek pastangų, bendras kliento ir terapeuto darbo rezultatas nudžiugins.

Elgesio technikos

KET naudoja milžinišką elgesio terapijoje sukurtų intervencijų arsenalą, iš kurių svarbiausias metodikas išvardinsiu.

Ekspozicija (exposure). Tai terapinėse sąlygose kontroliuojama ir saugi paciento akistata su baimę ir negatyvias emocijas sukeliančiais veiksniais. Būtina išlikti kontakte, kol: a) nerimas sumažėja (vystosi pripratimas) ir b) pacientas įsitikina, kad laukiamos negatyvios pasekmės neatsiranda (negatyvių lūkesčių nepasiteisinimas). Ekspozicijos gali būti taikomos in vivo (realybėje) ir terapeuto sukeltos įtaigos būdu vaizduotėje. Taip pat jos gali būti skirtos išoriniam objektui (gydant specifines fobijas) ir vidiniams pojūčiams (gydant panikos priepuolius). Pačios ekspozicijos gali būti laipsniškos (vis didinant dirgiklio stiprumą) ir momentinės (vadinamasis „panarinimas“ (flooding) gydant specifines fobijas). Visos ekspozicijos kartojamos kol simptomai išnyksta ir problema išsisprendžia. Esu nemažai dirbęs su ekspozicijomis ir galiu patvirtinti, kad jų rezultatai stulbina. Pavyzdžiui, per vieną kelių valandų sesiją pasiseka visiškai išgydyti nuo specifinės (pvz, vorų) fobijos su labai gerais tolimaisiais rezultatais.

Laipsniškai sunkėjančios užduotys. Technika labai veiksminga esant problemiškam perfekcionizmui, darbų atlikimo nerimui ir su jais susijusiu nevilties jausmu. Klientui padedama suskaidyti didelę užduotį į smulkias, lengvai įgyvendinamas dalis, kurių įvykdymas padidina pasitikėjimą savimi ir moko problemų sprendimo įgūdžių.

Modeliavimas (modeling). Metodas, pagrįstas A.Banduros (1977) aprašytu mokymosi stebėjimo būdu (observational learning). Kartu su klientu pasirenkamas realybėje esantis modelis ar atitinkamas filmo ar knygos personažas, sėkmingai sprendžiantis panašias į kliento problemas. Klientas arba imituoja modelio elgesį bei mąstymo būdą arba bando nuspėti kaip tas pasielgtų vienoje ar kitoje situacijoje. Tokiu būdu išmokstama tvarkytis su varginančiomis problemomis įgaunant specifinius įgūdžius.

Problemų sprendimo įgūdžių lavinimas. Klientas mokomas metodiškai teisingai spręsti esančias problemas ir surasti funkcionalesnes alternatyvas esamiems elgesio ir mąstymo stereotipams. Paprastai pradžioje mokoma klasikinių problemų etapinio sprendimo būdų: a) apibūdinti problemą, b) nusistatyti tikslus, c) proto šturmo būdu išsiaiškinti visas galimas sprendimų alternatyvas, d) įvertinti rastų galimų sprendimų pliusus ir minusus, e) pasirinkti tinkamiausią sprendimą, f) nusistatyti etapus, kuriais šis sprendimas bus įgyvendinamas, g) kognityviškai surepetuoti sprendimo įgyvendinimą (kokie sunkumai gali iškilti, kaip su jais bus tvarkomasi ir t.t.), h) įgyvendinti sprendimą, i) įvertinti sėkmę ir esant nepatenkinamam rezultatui grįžti punkto a).

Socialinių įgūdžių treniravimas (social skills training). Tai specifinių socialinių įgūdžių (kalbėjimo su žmonėmis, santykių užmezgimo ir palaikymo) mokymas repeticijų ir vėliau ekspozicijų būdu.

Relaksacinės technikos. Dažniausiai naudojama jau aprašyta taikomoji relaksacija ir jos variacijos.

Kvėpavimo kontrolė. Valdomo kvėpavimo mokymas yra vienas iš svarbiausių panikos priepuolių ir nerimo sutrikimų gydymo komponentas. Ši technika ypač padeda esant oro trūkumo jausmui, galvos svaigimui, širdies plakimui ir kitiems fiziniams nerimo simptomams.

Vizualizacija (visualization). Ši technika labai dažnai naudojama mokant relaksacijos, taip pat kai kurių ekspozicijų metu.

Elgesio aktyvavimas (behavioral activation). Metodika naudojama skatinti elgesį, kuris galiausiai suteiks pasitenkinimą pacientui ir mažins jo simptomus. Tai labai padeda sergant depresija, taip pat esant atidėliojimams ir vengimo atvejais. Elgesys skatinamas 4 etapais: a) užfiksuojant esamą paciento aktyvumą ir įvertinant jo teikiamą malonumą, b) susidarant teikiančių pasitenkinimą (tų kurias galima arba reikia atlikti) veiklų sąrašą, c) konkrečiai susiplanuojant veiklas, d) jomis užsiimant ir monitoruojant pasitenkinimą ir meistriškumą.

Kognityvinės technikos

Psichoedukacija. Tai išsamus paaiškinimas pacientui apie jo sutrikimą, konkrečiais faktais ir pavyzdžiais išsklaidant paprastai esančius disfunkcines mintis ir elgesį keliančius mitus. Nuo psichoedukacijos visada pradedama kognityvinė ir elgesio terapija.

Supažindinimas su kognityviniu modeliu. Klientui visada paaiškinama kaip sutrikimas vystosi konkrečiu jo atveju, kaip simptomus sukelia sąveika tarp jo minčių, elgesio ir emocijų, kokios terapinės procedūros gali padėti išeiti iš disfunkcinio užburto rato.

Biblioterapija. Kognityvinė terapija yra vienintelė psichoterapijos kryptis, parengusi visą komplektą specialios, jau milijoniniais tiražais parduotos, klientams skirtos literatūros, padedančios pasveikti nuo pagrindinių sutrikimų, kurie gydomi KET (depresija, įvairūs nerimo sutrikimai, valgymo sutrikimai, priklausomybės, santykių problemos). Deja, lietuvių kalba yra kol kas išleistos tik dvi pasaulinį pripažinimą įgavusios knygos: prieš daugiau kaip dešimtmetį išleista „Nuotaika paklūsta protui“ ir mūsų išversta vaikų terapijai skirta „Teisingai mąstyk ir gerai jauskis“. Tokios knygos ne tik labai padeda pacientui dirbant KET struktūroje, bet ir paskatina turinčius atitinkamą sutrikimą žmones kreiptis kvalifikuotos pagalbos ir išsivaduoti iš ligos. Be to, esame išvertę ir lietuvių kalba išleidę bene garsiausią KET vadovėlį, skirtą terapeutams, Aaron‘o Beck‘o dukters parašytą „Kognityvinės terapijos pagrindai (Cognitive behavioral therapy: Basics and Beyond). Iš jos mokosi kognityviniai terapeutai visame pasaulyje jau beveik 15 metų ir ji tebelieka tokia pati naudinga ir aktuali. Nors turiu ir esu sakitęs nemaža vadovėlių ši knyga man atrodo kol kas ta, nuo kurios reikia pradėti.

Monitoravimas. Pacientai mokomi stebėti, atpažinti ir užsirašinėti savo mintis, emocijas, vaizdinius, įsitikinimus ir jų tarpusavio ryšį. Visa tai aptariama su terapeutu. Tai būtinas žingsnis į norimus terapinius pokyčius.

Kognityvinis tikslinimasis. Antras žingsnis terapinių kognityvinių pokyčių link yra darbas su klausimais, padedančiais pacientui suvokti jo disfunkcinių kertinių įsitikinimų iškreiptą realybę ir ieškoti alternatyvių jos paaiškinimų ir galimybių. Dažniausiai klientas skatinamas atsakyti į šiuos bazinius klausimus: a) Kokie įrodymai rodo, kad taip yra, o kokie – kad taip nėra?, b) Koks gali būti kitas (alternatyvus) nagrinėjamo reiškinio paaiškinimas?, c) Kas blogiausio galėtų atsitikti? Ar tai galima būtų išgyventi? Kas geriausio gali nutikti? Kokia galėtų būti realistiškiausia baigtis?, d) Kokios yra mano tokio mąstymo ar šio reiškinio suvokimo pasekmės? Kaip jos pasikeistų, jeigu aš pradėčiau galvoti ar situaciją vertinti kitaip?, e) Ką dabar galėčiau ir turėčiau daryti?, f) Ką patarčiau tokioje situacijoje esančiam draugui?

Pacientą reikia panašiai mokyti vertinti savo mintis. Pavyzdžiui, kokie tokio mano mąstymo pliusai ir minusai? Varginančių minčių naudos įvertinimas padeda klientui su jomis nesitapatinti, o tai labai svarbi sąlyga pokyčiams.

Kasdienis minčių registravimas. Anksčiau aprašytų technikų papildymas, kai klientui siūloma kasdien registruoti automatines mintis (jas atpažinti mokoma stengiantis padėti pacientui suvokti ką jis galvoja atsiradus emocijai), emocijas, o po to alternatyvias mintis ir galimybes elgtis kitaip. Tai viena iš bazinių priemonių gydant depresiją ir nerimo sutikimus.

Kognityvinių iškraipymų indentifikavimas. Dirbama su A.Beck‘o aprašytais kognityviniais iškraipymais, t.y. mąstymo stereotipais, trukdančiais adekvačiai suvokti realybę ir adaptyviai į ją reaguoti. Yra diskutuojama dėl termino „iškraipymai“, tačiau visiškai aišku, kad psichikos problemų turintys asmenys labai specifiškai suvokia realybę.

A.Beck‘as išskyrė tokius svarbiausius kognityvinius iškraipymus, būdingus sergantiems depresija:

a) pasirenkamos išvados (arbitrary inference) – žmogus daro išvadas neatsižvelgdamas į tai, kad duomenys „už“ ir „prieš“ neleistų tokias išvadas daryti.

b) selektyvi abstrakcija (selective abstraction) – paimamas tik vienas negatyvus situacijos aspektas ir iš jo daroma globalinė negatyvi išvada.

c) generalizavimas (overgeneralization) – žmogus, spręsdamas iš vieno negatyvaus įvykio, mano, kad egzistuoja tokį negatyvą formuojančios taisyklės.

d) minčių skaitymas (mind-reading) – žmogus nepagrįstai numano, kad aplinkiniai asmenys galvoja negatyviai apie jį arba situaciją,

e) ateities spėjimas (fortune-telling) – žmogus savo negatyvius spėjimus vertina kaip faktą.

f) minimizacija, maksimizacija (minimization, maximization) – žmogus, siekdamas patvirtinti savo klaidingas hipotezes mninimizuoja pozityvą ir maksimizuoja negatyvą.

g) personalizacija (personalization) – esami negatyvūs realybės aspektai priimamai negatyviai be pagrindo asmeniškai.

h) katastrofinis mąstymas (catastrophic thinking) – žmogus mano, kad gali būti tik vienintelė – pati blogiausia baigtis.

i) mąstymas „viskas arba nieko“ (all-or-none thinking) – realybė vertinama tik ekstremaliais matais.

Sokrato klausimai (Socratic dialogue)

Ši sena technika buvo viena iš svarbiausių kognityvinių intervencijų kognityvinės terapijos pradžioje. Naudojama kai pacientas turi rigidiškus klaidingus įsitikinimus, kuriuos norima keisti nesukeliant įtampos terapiniame santykyje. Terapeutas, iš anksto žinodamas kokią išvadą norėtų, kad klientas padarytų, užduoda klausimus leidžiančius klientui pamatyti jo įsitikinimų klaidingumą ir vidinius prieštaravimus.

Žemyn nukreiptų strėlių metodas (The Downward Arrow Technique, Vertical Descent)

Tai pagrindinė technika, leidžianti išsiaiškinti kertinius įsitikinimus. Kliento nuolat klausima apie jo teiginius ar automatines mintis - „ką tai sako (gali sakyti) apie ...“. Pavyzdžiui, mintis „man sunku suvaldyti emocijas“ gali reikšti „aš esu pažeidžiamas“. Kertinius įsitikimus, paprastai neišreikštus žodžiais, tačiau besąlygiškai priimamus, daug sunkiau atpažinti ir įsisąmoninti, lyginant su automatinėmis mintimis, kurios galvoje išreiškiamos paprastai žodžiais ir gana greitai įgundama jas atpažinti ir stebėti.

Kognityvinis kontinuumas

Klientai mokomi atsisakyti mąstymo „viskas arba nieko” ir vertinti reiškinius kontinuume tarp 0 (blogiau būti negali) ir 100 (geriau būti negali).

Diagramos

Naudojamos, pavyzdžiui, dirbant su kaltės jausmu. Klientas mokomas diagramoje pažymėti visus faktorius, lemiančius galutinį rezultatą, įskaitant savo įtaką jam. Moko realybę suvokti daugiau balansuotai.

Pasikeitimas rolėmis

Aptariant automatines mintis ir įsitikinimus kartais vertinga su klientu pasikeisti rolėmis, leidžiant klientui „būti terapeutu“ ir ginčyti kliento-terapeuto, o iš tikrųjų savo mąstymo stereotipus ar įsitikinimus. Taip žaismingu būdu, generuojant distanciją su savo įsitikinimais, klientas skatinamas veikti, lyg jis jais netikėtų.

Apibendrinimai (capsule summaries)

KET didžiąja dalimi yra mokymasis. Tačiau, psichoterapiniai klientai paprastai nėra panašūs į geriausių universitetų geriausius studentus ir nors terapeutui viskas atrodo daugiau negu aišku, klientas terapinėje sesijoje medžiagą galėjo įsisavinti ne taip gerai (dar blogiau jeigu ne tiksliai). Todėl labai naudinga, kad klientas sesijos gale apibendrintų ką sužinojo, kokias patirtis įgavo ir kokių įgūdžių išmoko.

Atmintinės arba įveikos kortelės (flash cards)

Disfunkcinės automatinės mintys, įsitikinimai ir kognityviniai iškraipymai paprastai suaktyvėja arba atsiranda specifinių stresinių situacijų metu. Pavyzdžiui, pacientai, sergantys panika pasimeta pajutę fizinius ar psichologinius stipresnio nerimo požymius ar patekę į fobinę situaciją, o socialiniu nerimu sergantys pacientai – socialinėse situacijose ir pan. Nors klientas atrodo ir buvo įsisavinęs medžiagą nemaža tikimybė, kad reikalingu momentu jis ją gali „pamiršti“. Todėl, labai pasiteisina pasidaryti „įveikos korteles“, kuriose būtų nurodytas konkretus alternatyvių minčių ir veiksmų planas pasikartojus stresinei situacijai, grasinančiai sukelti ar paaštrinti simptomus. Jeigu, pacientas tokias korteles turi su savimi ir visada naudoja atsiradus atitinkamai situacijai, labai padidėja šansas, kad disfunkcines mintis, elgesį, o tuo pačiu emocijas, vis daugiau ir vis dažniau pakeis adaptyvesnės alternatyvos.

Elgesio eksperimentai

Psichoterapijos istorija prasidėjo nuo dialogų (pradžioje daugiau monologų) terapinėje sesijoje. Vėliau radikalūs bihevioristai visiškai nuvertino kalbėjimą, prioritetą teikdami „kitaip elgimuisi“, teigdami, kad tai savaime keičia kognicijas ir afektą. A.Beck‘as (1967, 1979) pradėjo naudoti elgesio eksperimentus kaip priemonę testuoti pacientų įsitikinimus.

Šiuo metu elgesio eksperimentai apibūdinami taip (Bennet-Levy, 2004): „Elgesio eksperimentai tai suplanuoti eksperimentiniai elgesio fenomenai, įgyvendinami sesijos metu arba laikotarpyje tarp sesijų, skirti šių elgesio fenomenų pasekmėms ir efektyvumui stebėti ir prognozuoti. Elgesio eksperimentai planuojami remiantis kognityviniu problemos supratimu ir jų tikslai yra: a) testuoti paciento įsitikinimus apie save, kitus ir pasaulį, b) sukurti ir/arba bandyti naujus, prognozuojamai daugiau adaptyvius įsitikinimus, c) padėti dar tiksliau ir pilniau suvokti kognityvinį modelį šio konkretaus paciento atžvilgiu bei tikrinti jo atitikimą tikrovei“.

Elgesio eksperimentų tikslas taip formuoti pozityvius kognityvinius pokyčius, kad naujos galimybės pacientui atrodytų daugiau įtikimos. To galima pasiekti per: a) mokymąsi naudojant eksperimentus, b) emocinį suaktyvinimą, tikslu pagreitinti emocijų perdirbimą, c) naujų patirčių užtvirtinimą atmintyje, d) naujų elgesio modelių mokymąsi ir praktikavimą, e) mokymąsi per refleksijas.

Eksperimentai gali būti dviejų rūšių: 1) aktyvūs, kai pacientas aktyviai jame dalyvauja ir 2) stebėjimo, kai pacientas, pats pačiame eksperimente aktyviai nedalyvaudamas stebi kas vyksta ir fiksuoja tai kas vyksta (pvz, dr. Jano Prasko šlapinimasis į kelnes).

Planuojant ir vykdant eksperimentus būtina atsižvelgti į tai, kad: a) eksperimento tikslas turi būti aiškus pacientui, b) testuojama kognicija (disfunkcinė mintis ar įsitikinimas) turi būti labai aiški ir c) paciento „įsitikinimo“ laipsnį reikia matuoti prieš ir po eksperimento, d) galima atlikti tik „sėkmingą“ eksperimentą, negalima patirti nesėkmę.

Naujosios technikos

Jas daugiau naudoja trečiosios KET bangos atstovai, pasiėmę iš kitų psichoterapijos krypčių. Tai gali būti: a) rolių žaidimai, b) „tuščios kėdės“ technika, c) psichodramos technikos, d) vaizduotės technikos. Jos paprastai būna skirtos testuoti hipotezes, padėti pacientams kitaip pažvelgti į savo įsitikinimus ar pastimuliuoti emocijas, norint kuo greičiau jas perdirbti.