Atvejo formulavimas KET

Šis tekstas skirtas specialistams.
Kognityvinėje ir elgesio terapijoje atvejo formulavimas (case formulation) atliekamas tam, kad būtų galima susieti į vieną visumą svarbią informaciją ir suprasti kliento problemas, simptomus, jų kilmę, palaikančiuosius mechanizmus, bei remiantis šiuo supratimu planuoti terapiją. Atvejo formulavimas yra klinikinė hipotezė, kurią galima ir reikia patikrinti. Ji pasitvirtina, jeigu terapija vyksta veiksmingai. Jeigu taip nėra, vadinasi, hipotezę reikia koreguoti.

Nors daugeliui sutrikimų, pvz. depresijai, nerimo sutrikimams, yra paruošti detalūs gydymo protokolai (treatment protocols), gana dažnai klientas kreipiasi ne dėl vienos, o dėl kelių problemų. Pavyzdžiui, jeigu žmogų vargina ir depresija, ir socialinė fobija, nebūtų veiksminga taikyti du atskirus gydymo protokolus šioms problemoms spręsti. Taigi, jeigu atvejis yra sudėtingesnis, atvejo formulavimas gali būti ypač naudingas, nes leidžia planuoti integruotą, kelias aktualias problemas apimantį gydymą.

Savotiškais atvejo formulavimo „protėviais“ galima laikyti JAV dirbusius psichiatrus Kanfer ir Saslow. Iki 1965 m., kai pasirodė jų novatoriškas veikalas apie elgesio analizę („Behavioural analysis: an alternative to diagnostic classification“), visi psichikos sutrikimai buvo suprantami vien tik mediciniškai. Tuo tarpu Kanfer ir Saslow savo veikale teigė, kad daug papildomos informacijos, padedančios išspręsti kliento problemas, galima gauti įsigilinus į jo gyvenimo aplinkybes, ryšius tarp jo elgesio ir jį nulemiančių stimulų, socialinės aplinkos bei vidinių patirčių. Jų atvejo formulavimas (autoriai jau vartojo šį terminą) buvo „orientuotas į veiksmą“, t.y. juo buvo siekiama rasti galimus kliento problemų sprendimus. Šiame prieš 45 metus parašytame veikale galima rasti daug informacijos, kuri labai pažįstama šiuolaikiniam KET terapeutui.

Viena iš pirmųjų, išsamiai aprašiusių atvejo formulavimą KET, buvo amerikietė Jacqueline B. Persons. 1989 m. išleistoje knygoje „Cognitive Therapy in Practice: A Case Formulation Approach“ ji aprašė atvejo formulavimo procesą, kurį sudaro šeši etapai: a) problemų sąrašo sudarymas b) už problemų slypinčių numanomų psichologinių mechanizmų įvardijimas c) paaiškinimas, kaip numanomi psichologiniai mechanizmai produkuoja įvardytas problemas d) įvykių, sukėlusių dabartines problemas, įvardijimas e) atpažinimas, kaip dabartiniai psichologiniai mechanizmai susiformavo kliento gyvenimo pradžioje f) terapijos trukdžių numatymas remiantis atvejo formulavimu.

Kadangi atvejo formulavimas sudaromas tik vienam individui ir remiasi terapeuto priimamais sprendimais, nėra užtikrinti jo teisingumą. Terapeutams būdingi visi tie patys suvokimo iškraipymai, kuriuos jie stengiasi keisti savo pacientų mąstyme. Terapeutą gali veikti jo ankstesnė klinikinė patirtis, noras greitai priimti sprendimus, per didelis susikoncentravimas į vieno tipo informaciją bei kito tipo informacijos ignoravimas ir pan. Kai kurie autoriai siūlo formuluojant atvejį nuolat orientuotis į problemas, generuoti alternatyvius jų sprendimo būdus ir rinktis efektyviausius. Taip pat siūloma, planuojant terapiją, atskirti strategijas nuo taktikų ir konkrečių metodų. Strategija yra platesnis terminas ir būna susijusi su konkrečia problema. Pvz. strategija galima siekti sumažinti depresija sergančio žmogaus kognityvinių iškraipymų kiekį ir intensyvumą. Kiekviena strategija susideda iš tam tikro skaičiaus konkrečių taktikų. Pvz. siekiant mažinti kognityvinius iškraipymus galima fiksuoti automatines mintis, atpažinti jose esančius iškraipymus, formuluoti alternatyvas ir atlikti elgesio eksperimentus joms patikrinti. O metodai – tai skirtingi būdai, kuriais galima įgyvendinti tą pačią taktiką. Pvz., elgesio eksperimentas, skirtas patikrinti alternatyvias mintis, bus atliekamas vienaip, jeigu klientas – depresija sergantis paauglys, kitaip – jeigu dirbama su depresiška vidutinio amžiau moterimi, ir dar kitaip, jeigu klientas – jaunas vyras, sergantis ir psichoze, ir depresija.

Atvejo formulavimas turi būti atliekamas bendradarbiaujant su klientu, jame turi atsispindėti tai, kaip jis supranta savo problemas. Pavyzdžiui, sveikatos psichologijoje, kuomet dirbama su žmonėmis, sergančiais somatinėmis ligomis, labai svarbu į formulavimą įtraukti kliento įsitikinimus apie ligą, jos kilmę, priežastis, pasekmes, priimtinus gydymo būdus. Tikėtina, kad kiekvienas klientas, besikreipiantis į psichikos sveikatos specialistus, turi tam tikrų įsitikinimų apie savo būklę, į kuriuos svarbu atsižvelgti, kad būtų galima parengti ir klientui, ir terapeutui priimtiną atvejo formulavimą. J. Persons teigia, kad negebėjimas susidaryti bendro problemų sąrašo, kuris būtų priimtinas abiem terapijos dalyviams, pasmerkia gydymą.

J. Persons siūlo keletą būdų, leidžiančių patikrinti, kiek patikimas yra atvejo formulavimas. Vertinant įvardytus psichologinius mechanizmus, svarbu atsižvelgti į tai, kiek gerai jie paaiškina konkrečias kliento problemas. Be to, formulavimas turi gerai derėti su kliento pateikta informacija apie tai, kaip problemos prasidėjo. Be to, formulavimas turi leisti generuoti konkrečias darbines hipotezes, kurias patikrinus paaiškės formulavimo teisingumas. Jeigu formuluotė teisinga, tikėtina, kad klientas teigiamai reaguos į gydymą ir jo būklė pradės gerėti. Taip pat labai svarbus kriterijus yra kliento reakcija į patį atvejo formulavimą. Jeigu klientui jis atrodo teisingas, tikėtina, kad bent iš dalies taip ir yra.

Nors manoma, kad bendradarbiaujant parengtas atvejo formulavimas turėtų sustiprinti kliento ir terapeuto bendradarbiavimą, tačiau tyrimai rodo, kad bent jau su kai kuriomis klientų grupėmis tai ne visuomet pasitvirtina. Pvz. tyrimas parodė, kad dirbant su psichotiškais pacientais tik terapeutams atrodė, jog parengus bendrą atvejo formulavimą bendradarbiavimas pagerėjo, tačiau klientai nebuvo šios nuomonės. Maždaug pusė pacientų iš dalies neigiamai atsiliepė apie atvejo formulavimą, nes suvokimas, kokios ilgalaikės ir didelės jų problemos, sukėlė jiems pesimizmą. Taigi atvejo formulavimas turi ne tik faktiškai būti naudingas, tačiau ir subjektyviai atrodyti naudingas klientui.

Jacqueline Persons savo jau naujesnėje, 2008 m. knygoje, taip aprašo atvejo formulavimą ir jo etapus:

1. Pradėdamas darbą terapeutas susirenką pradinę informaciją apie klientą iš įvairių šaltinių: klinikinio interviu, kliento užpildytų klausimynų, jo pateiktų savistabos duomenų, struktūruotų diagnostinių interviu bei šeimos narių ar kitų specialistų pateiktų duomenų. Surinkęs reikiamą informaciją, terapeutas nustato diagnozę, tačiau jos nepakanka, kad būtų galima efektyviai planuoti gydymą, tam reikalingas atvejo formulavimas.

2. Atvejo formulavimas susieja į vieną rišlią visumą visą svarbiausią informaciją apie a) simptomus, sutrikimus ir problemas b) juos sukeliančius psichologinius mechanizmus c) dabartines problemas sukėlusius įvykius d) psichologinių mechanizmų kilmę.
Persons pateikia pavyzdį apie klientą Joną, kuriame atskiri atvejo formulavimo elementai įvardijami didžiosiomis raidėmis.
Vaikystėje ir paauglystėje iš Jono žiauriai tyčiojosi tėvas (KILMĖ). Dėl to Jonui susiformavo schemos „Aš esu netikėlis, nevykėlis“ ir „Kiti žmonės yra kritiški, agresyvūs ir manęs nepalaiko“ (MECHANIZMAI). Neseniai šias schemas aktyvavo prastas Jono darbo įvertinimas (DABARTINES PROBLEMAS SUKĖLĘS ĮVYKIS). Dėl to Jonui kilo daug automatinių minčių (MECHANIZMAI), pvz. „Aš nesusidoroju su darbu“ ir jis pradėjo jausti nerimą bei depresiją (SIMPTOMAI, PROBLEMOS). Kad įveiktų šias emocijas, jis pradėjo vengti (MECHANIZMAS) svarbių užduočių darbe ir kolegiško bendravimo su bendradarbiais bei vadovais (PROBLEMOS). Dėl vengimo Jonas nespėjo laiku užbaigti keleto darbų (PROBLEMA) ir dėl to buvo kritikuojamas kolegų ir viršininko (PROBLEMA). Tai sukėlė dar didesnį liūdesį, menkavertiškumo jausmus, savikritiškumą, sumažėjo energijos (SIMPTOMAI, PROBLEMOS). Energijos nebuvimas ir neviltis privertė Joną mesti treniruotes, dėl ko pablogėjo jo sveikatos būklė ir iškilo grėsmė susirgti diabetu (PROBLEMA).
Taigi, geras atvejo formulavimas pasižymi vidiniu rišlumu ir tarpusavyje susieja kliento simptomus, istoriją bei funkcionavimą.

3. Terapijos pradžioje parengiamas pradinis atvejo formulavimas, kuris leidžia pradėti planuoti gydymą bei suteikti pakankamai informacijos pacientui, kad jis suprastų savo problemas ir būtų motyvuotas su jomis dirbti. Tačiau vėliau formulavimas vis pildomas ir tikslinamas, įtraukiant į jį susitikimų metu gaunamą papildomą informaciją. Darbas pradedamas nuo išsamaus kliento problemų sąrašo sudarymo ir siekiama, kad formulavimas jas visas apimtų ir paaiškintų.

4. Atvejo formulavimo šerdis – tai mechanizmai, paaiškinantys kliento patiriamas problemas. Kad tai būtų galima padaryti, imamas bazinis teorinis teiginys (pvz. kad depresijos simptomai atsiranda tuomet, kai suaktyvinamos anksčiau susiformavusios neigiamos kognityvinės schemos, kurios ima produkuoti neigiamas automatines mintis) ir pritaikomas konkrečiam klientui.

5. Atvejo formulavimas susideda iš trijų lygmenų: a) atvejo, b) sutrikimo arba problemos ir c) simptomo. Atvejo lygmuo yra pats plačiausias ir gali apimti kelis kliento turimus sutrikimus ar problemas, o sutrikimo ar problemos lygmuo gali apimti kelis simptomus. Skirtingi formulavimo lygmenys pasitelkiami planuojant skirtingus terapijos lygmenis. Atvejo lygmuo naudingas planuojant viso gydymo strategiją, ypač formuluojant terapijos tikslus ir renkantis, su kuriomis problemomis verta dirbti pirmiausia. Šis lygmuo taip pat dažnai padeda sudaryti sesijos darbotvarkę. Tuo tarpu dauguma konkrečių intervencijų remiasi arba problemos, arba simptomo lygmeniu.

6. Atvejo formulavimo tikslas – suplanuoti terapiją. Dažniausiai ji būna orientuota į mechanizmus, kaip manoma, sukeliančius ir palaikančius simptomus. Dažnai, identifikavus problemas, būna galima pasirinkti iš keleto empiriškai patikrintų KET teorinių modelių arba gydymo planų. Tarkime, diagnozavus PTSD, galima taikyti ekspozicijų terapiją arba į traumą orientuotą kognityvinę terapiją. Naudingiausia, kai parenkamas labiausiai klientui priimtinas modelis, nes tai sustiprina jo motyvaciją terapijai.

7. Jeigu klientas kreipiasi dėl problemos, kuriai dar nėra empiriškai patvirtinto gydymo, atvejo formulavimas leidžia suplanuoti terapiją ir numatyti strategijas, taktikas ir metodus remiantis bazinėmis teorijomis, pvz. Becko kognityvine teorija.

8. Atvejo formulavimas leidžia terapeutui priimti sprendimus tokiose situacijose, kurios yra per daug retos ar unikalios, kad gydymo protokoluose būtų aprašyta, kaip jose elgtis. Tarkime, jeigu klientas išsako, kad galvoja sumažinti darbo krūvį, gali būti sunku įvertinti, ar tai bus adaptyvi, ar disfunkcinė strategija. Tuomet svarbu įsigilinti į konkretaus kliento schemas ir disfunkcines mintis. Jeigu klientas mano, jog yra trapus ir pažeidžiamas bei nesusitvarkys su normaliu darbo krūviu, nors situacija rodo priešingai, tuomet verčiau krūvio nemažinti. Tačiau jeigu klientas iš tiesų patiria sunkumų atlikdamas darbus, o kartu turi disfunkcinį įsitikinimą, kad bent kiek sumažindamas darbo krūvį pasirodytų esąs nevykėlis, tai krūvio sumažinimas ir įsitikinimas, kad nieko neatsitinka, būtų funkcionali strategija. Tokių subtilybių gydymo protokolai negali numatyti, ir čia gali padėti tik atvejo formulavimas.

9. Atvejo formulavimas dažnai padeda atpažinti priežastis, kodėl klientas vėluoja, praleidinėja sesijas ar kitaip vengia terapijos. Dažnai pavyksta identifikuoti, kad terapijos atžvilgiu klientas taiko tokias pačias disfunkcines strategijas, kaip ir susidūręs su kitomis problemomis. Tuomet galima klientą apie tai informuoti ir paaiškinti, kodėl siūlome ar reikalaujame, kad jis elgtųsi kitaip, pavyzdžiui, neatšaukinėtų sesijų tą pačią dieną, nevėluotų į jas ir pan. Tai taip pat padeda mažinti terapeuto frustraciją, kuomet suvokiame, kad kliento elgesys terapijoje atspindi jo kitur patiriamas problemas.

10. Visos terapijos metu stebima, ar klientas priima atvejo formulavimą ir taikomas intervencijas, ar mechanizmai, su kuriais dirbama, keičiasi taip, kaip ir buvo tikimasi, ar mažėja simptomai ir ar kyla problemų terapiniame aljanse. Toks nuolatinis stebėjimas leidžia anksti aptikti terapiniame procese kylančias problemas, koreguoti formulavimą, jeigu reikia, gauti papildomos informacijos.

11. Atvejo formulavimas taip pat padeda dirbti su terapiniu aljansu, kuris yra svarbus visuose terapijos etapuose. Visos konkrečios terapinės intervencijos remiasi pasitikėjimu grįstais santykiais tarp terapeuto ir paciento. Terapinis aljansas taip pat gali būti panaudojamas spręsti tas problemas, kurios yra įtrauktos į atvejo formulavimą kaip aktualios. Pavyzdžiui, tarkime, kad pacientas supyksta ant terapeuto ir jaučiasi jo apgautas dėl to, kad šis tam tikru momentu neatsiliepė telefonu. Kartu viena iš paciento problemų, jo paties įvardyta ir įtraukta į atvejo formulavimą, yra dažnas pyktis ir frustracija santykiuose su kitais.Tuomet šį įvykį galima panaudoti produktyviam darbui, kuris gali padėti pacientui judėti link jam svarbių tikslų.

Kol kas atvejo formulavimas, nors ir plačiai taikomas, nėra gausiai ištirtas. Yra atlikta keletas tyrimų, kur buvo tikrinama, ar individualizuota terapija, atliekama pagal konkretų atvejo formulavimą, yra pranašesnė, negu tuomet, kai ji atliekama pagal standartinį planą. Tačiau dirbant su specifinėmis fobijomis paaiškėjo, kad standartinis gydymas buvo efektyvesnis. Dirbant su poromis, varginamomis neigiamų emocijų, buvo gauti vienodi rezultatai, nepriklausomai nuo to, ar gydymas buvo standartinis, ar individualizuotas (t.y. su individualiu atvejo formulavimu). Tiesa, manoma, kad terapeutai gali šiek tiek pritaikyti gydymą konkretiems individams net ir tuomet, kai jiems nurodoma to nedaryti. Todėl klausimai, kaip ir kodėl atvejo formulavimas yra susijęs su terapijos rezultatais, nėra atsakyti.