PSICHOTERAPIJŲ INTEGRACIJA

Tekstas skirtas specialistams.
Medžiagą galima naudoti ieškant atsakymo į klausimus: Nr. 12 - Kitų terapinių mokyklų integravimas į KET ir Nr. 14 - KET ir kitos terapijos rūšys: panašumai ir skirtumai. Stengiausi smulkiau aprašyti pateikti sudėtingesnius ir praktikoje dažniau reikalingus psichoterapinių krypčių ir metodikų integruoto taikymo aspektus, praleisdamas daug paprastesnius atsakymus į 12 ir 14 egzamino klausimą.

Psichoterapijos integracijos užuomazgų galima matyti jau Z.Froido pasisakyme antrame Psichoanalitiniame kongrese 1910 m. Jis teigė, kad „psichoanalitinė metodika (interpretacija) turi būti modifikuojama fobijomis sergantiems pacientams, nes jie negali pasinaudoti medžiaga, padedančia išgyti nuo fobijos, kadangi jaučiasi tarsi saugesni sąlygose, kurios ir sukelia fobiją“.
Šiuo metu tikrai žinoma, kad fobiją interpretuoti neužtenka. Ją reikia moduliuoti tiesiogiai, pvz taikant ekspozicijas.

Tačiau nuo pat užuomazgų egzistuoja ir požiūrių į psichoterapinių krypčių integraciją priešprieša. Didžiausia ji yra tarp monizmo ir eklektizmo bei tarp specifiškumo ir universalumo.

Monizmas ar eklektizmas

Terapinis monizmas (kartais įvardinamas kaip sektarianizmas) remiasi prielaida, kad psichoterapinės kryptys yra labai unikalios ir iš esmės skiriasi vienos nuo kitų. Jos, „monistų“ nuomone, naudoja specifines terapines metodikas, nederinamas su kitų krypčių metodikomis. Ir jos gali būti efektyvesnės specifiniams sutrikimams (pvz KET aiškiai efektyvesnė už visas kitas psichoterapijas, gydant obsesinį kompulsinį sutrikimą) arba skirtos kitiems tikslams (pvz psichoanalitikai tiki, kad tik psichoanalizė gali padaryti „struktūrinius“, o ne vien tik „simptominius pokyčius“). Galima išskirti tokius monizmo trūkumus:

1) sumenkina intervencijų ir procesų, bendrų daugeliui psichoterapinių krypčių svarbą,

2) Prokrusteanizmas. Terminas kilęs iš Senovės Graikijos mito apie pabaisą ir plėšiką Prokrustą, kuris paguldydavo keliautojus ant specialios (Prokrusto, nes žodis Prokrustas graikiškai reiškia kojatempys) lovos ir „lygindavo“ juos. Jeigu žmogus būdavo ilgesnis už lovą, jis nukirsdavo galūnes, o jeigu trumpesnis – tempdavo kūną, bandydamas sulyginti kūno ilgį su lova. Šiandien Prokrusto lovą suprantame kaip dirbtinus rėmus ar apskritai kaip nemalonią padėtį, į kurią stengiamasi prievarta ką nors įsprausti. Monizmo besilaikantys terapeutai siūlo pacientams tik vieną gydymo būdą, neatsižvelgdami į problemą ar asmenybę bei ignoruodami kitus, gal būt tinkamesnius šiam pacientui psichoterapijos metodus.

3) psichoterapijos mokyklų priešinimas, jėgos žaidimai ir kitų krypčių juodinimas.

Eklektizmas, priešingai, remiasi empiriniu požiūriu į gydymą ir stengiasi rasti kelius sukelti pageidaujamus pokyčius, nepriklausomai kokį psichoterapinį modelį naudojant. Tikrasis eklektizmas nepretenduoja tapti dar viena psichoterapijos kryptimi (tai yra ir neįmanoma, nes tam reikėtų sukurti vieną teorinį modelį remiantis kartais prieštaraujančiomis viena kitai koncepcijomis), o tik panaudoja intervencijas, kurios įrodė esančios efektyvios specifiniams sutrikimams gydyti, nepriklausomai nuo jų teorinio pagrindo.

Specifiškumas ar universalumas

Specifiškumas remiasi natūralia pačiai mokslo esmei paradigma, kad tam tikros specifinės intervencijos sukelia joms būdingus specifinius pokyčius. Universalumo modelis psichoterapijoje apeliuoja į kai kuriuos antropologijos ir sociologijos pastebėjimus ir teigia, kad gydo daugiausiai gydantis santykis tarp terapeuto ir pagalbos ieškančio paciento. Ir būtent šis santykis gali sukelti pasikeitimus, jausmuose, nuostatose ir elgesyje.
Universalumu grįstas gydymas ir vyravo šimtmečius iki pirmųjų psichoterapinių mokyklų atsiradimo. Šiuo metu be jokios abejonės dominuoja psichoterapinio specifiškumo koncepcija, dažnai dar vadinama D.Shapiro (1995) pasiūlyta „vaisto“ metafora – kad psichoterapija turi būti specifiška, kaip ir vaistai, nes nėra visas ligas gydančio vaisto. Tokį požiūrį palaiko ir vyriausybės ir draudimo kompanijos ir patys pacientai. Iš specialistų reikalaujama, kad jų taikoma psichoterapija būtų moksliškai pagrįsta, atitikti aiškius profesinius standartus, jos efektyvumas būtų įrodytas, o paslaugos būtų finansiškai ir etiškai priimtinos.

Įtvirtindami psichoterapijos kaip mokslo paradigmą daugiausiai padarė būtent kognityvinės psichoterapijos pradininkai. Jie metodologiškai nepriekaištingais tyrimais pirmiausiai įrodė, kad KET efektyviai gydo daugelį psichikos sutrikimų ir KET efektyvumas gali būti lyginamas su efektyviausių medikamentų efektyvumu. Nuo savęs galiu pridėti, kad kai klientams, sergantiems pirmos ašies sutrikimais (tokiais kai nerimo ar depresijos) kalbu apie gydymo pasirinkimus ir lyginu farmakoterapijos ir psichoterapijos galimybes, sakau, kad vaistai pradės greičiau veikti ir tikrai pašalins simptomus, tačiau liga gali pasikartoti. Tuo tarpu psichoterapijos efektyvumas išliks praktiškai visam laikui ir ne tik specifinei problemai, bet ir gretimoms, nes KET struktūroje yra labai daug mokymo ir išmokimo, bei daug universalių sprendimų, kurie gali padėti iškilus įvairiems sunkumams gyvenime. O nuo jų tikrai nesam niekas apsaugoti ir dauguma žmonių juos patiria, tik nevienodai susitvarko. Asmenybės sutrikimams, kaip žinia, vaistai praktiškai jokio efekto neturi, ir šiais atvejais galima tik psichoterapija, padaranti tai, ko negalėjo padaryti kliento aplinka – auginti ir brandinti asmenybę.

Taigi, nuo 9-ojo dešimtmečio vis daugiau dėmesio skiriama psichoterapijos integracijai, tai yra pastangoms surasti sprendimą konkrečiam pacientui ar sutrikimui, remiantis įvairiais psichoterapiniais modeliais ir koncepcijomis. Šį procesą paskatino ir faktas, kad tuo metu egzistavo jau daugiau kaip 400 psichoterapijos krypčių ir teorijų. Terminas „integracija “ logiškai ėmė keisti mažiau „moksliškesnį“ terminą „eklektizmas“. Prie integracinių procesų labai prisidėjo fantastiškai sėkmingas kognityvinės ir elgesio terapijos vystymasis. Pavyzdžiu galima laikyti A.Beck sukurto kognityvinio modelio ir elgesio terapijos laimėjimų sujungimą (ką atspindi ir KET pavadinimas), leidusį nekeliant jokių abejonių įrodyti KET efektyvumą tokios daugybės sutrikimų gydymui. Dar daugiau nuėjo trečiosios KET bangos kūrėjai. Jie įtraukė vis spektrą įvairių technikų nuo meditacinių iki Geštalto ir psichodramos ir tokiu būdu padarė tai kas atrodė neįmanoma, pradėjo efektyviai gydyti tokius asmenybės sutrikimus, kaip ribinio tipo (borderline) asmenybes. Žodis „efektyviai“ tai reiškia, kad po trejų metų gydymo kurso, dauguma jų jau neatitiko asmenybės sutrikimo kriterijų. Kitas įdomus pavyzdys gali būti kognityvinė analitinė terapija, apie kurią dar rašysiu.

Psichoterapijos integracijos judėjimas apima bent keturias perspektyvas (Goldfried, 1995, Norcross ir kt., 1996): a) bendrųjų veiksnių eklektizmą (common factors eclecticism), b) teorinio integralumo paieškas (theoretical integrationism), c) techninį eklektizmą (technical eclecticism), d) strateginį eklektizmą (strategic eclecticism).

Bendrųjų veiksnių ieškojimai nustatė faktorius, kurie yra bendri įvairioms terapijos rūšims. Tai Arkowitz‘ui (1992) leido net „pasiūlyti bendrųjų veiksnių terapiją“ depresijai gydyti, daugiausiai besiremiančią J.Frank‘o idėjomis apie terapinių santykių gydomąją galią. Depresijos atveju tokie bendrieji veiksniai yra: 1) šilti ir pozityvūs terapiniai santykiai, 2) paprastų, tačiau efektyvių procedūrų naudojimas: palaikymo, padrąsinimo, priėmimo, galimybės emocinei ekspresijai galimybės suteikimo 3) įtikinantis simptomų kilmės ir terapinių priemonių juos suvaldyti paaiškinimas, 4) vilties pasveikti suteikimas.

Arkowitz‘as taip pat suformulavo reikalavimus terapeutui, remdamasis Roger‘o darbais: empatija, neapsimestinis nuoširdumas (genuineness), besąlyginis pozityvus dėmesingumas ir rūpestingumas, kaip ir skatinimas išreikšti emocijas, empatinės refleksijos į paciento mintis ir jausmus, realistinis palaikymas ir padrąsinimas. Arkowitz‘o metodika šia prasme yra grynai „bendrųjų faktorių terapija“, nes joje nesiūloma naudoti jokių specifinių kuriai nors terapinei krypčiai intervencijų (interpretacijų, negatyvaus ar disfunkcinio mąstymo koregavimo, interpersonalinių konfliktų nagrinėjimo ar specifinių elgesio modifikacijų).

Kitas „bendrųjų faktorių“ naudojimo praktikoje pavyzdys gali būti palaikomoji terapija. Paradoksas, tačiau nors vienaip ar kitaip palaikomoji terapija labai plačiai naudojama praktikoje, iki šiol ji labai mažai „suteoretinta“, ištirta ir reguliuojama. Palaikomosios terapijos tikslas yra padidinti paciento gebėjimus tvarkytis su problemomis, padidinti jo stiprybes, palaikyti pozityvius realybės aspektus, perspėti būklės blogėjimą. Tokiais atvejais visaip vengiama bet kokios regresijos ir nebijoma kontroliuojamos paciento „priklausomybės“ nuo terapeuto, kuris tampa savotišku paciento „papildomu ego“, padėdamas net priimant sprendimus svarbiais gyvenimo momentais: vestuvės, darbo ar gyvenamojo ploto pasirinkimas, vaistų vartojimas. Ši terapija naudojama visais atvejais kai paciento ego yra per silpnas didesnėms intervencijoms, pavyzdžiui, sergant psichozėmis, sunkiais asmenybės sutrikimais, somatizacijos sutrikimais.

Man teko laimė vienerius metus blokais lankyti garsaus olandų psichoterapeuto Hans‘o Wiersema palaikomosios terapijos kursą Kauno medicinos universitete, kuris pateikė daug naudingos ir įdomios informacijos, padėjusios šį metodą taikyti praktikoje.

Bendrųjų veiksnių įtaka psichoterapijos efektyvumui gana intensyviai nagrinėjama moksliniuose tyrimuose. Čia pateiksiu tik porą lentelių, konspektyvia forma pateikiančių svarbiausius atradimus.

1 lentelė. Bendrieji veiksniai, būdingi daugeliui psichoterapijos krypčių, užtikrinantys terapijos efektyvumą (pagal Lambert M.J., ir Bergin A.E., 1994)

Palaikymas
Katarsis
Identifikacija su terapeutu
Izoliacijos sumažinimas
Pozityvus santykis
Nuraminimas
Įtampos sumažinimas
Struktūra
Terapinis aljansas
Terapeuto aktyvus komunikavimas su klientu
Terapeuto kompetencija
Terapeuto šiluma, pagarba klientui, priėmimas ir neapsimestinis nuoširdumas
Pasitikėjimas

Mokymas
Patarimas
Emocinės patirtys
Probleminių patirčių absorbavimas
Lūkesčių ir pasitikėjimo asmeniniu efektyvumu keitimas
Kognityvus mokymas
Koreguojanti emocinė patirtis
Vidinių standartų ir ribų tyrinėjimas
Grįžtamasis ryšys
Įžvalgos
Logiški paaiškinimai

Veikimas
Elgesio reguliavimas
Kognityvinės kompetencijos ugdymas
Padrąsinimas toleruoti baimę ir diskomfortą
Rizikos prisiėmimas
Pastangos didinti gebėjimus
Sekimas modeliais
Praktikavimas
Realybės testavimas
Sėkmės patirtys
Perdirbimas

2 lentelė Bendrieji veiksniai atrasti ištyrus Psichoterapinių intervencijų efektyvumą faktorine analize
Lengvinantieji veiksniai:
Empatija
Priėmimas
Įsitraukimas
Šiluma
Nuolatinis santykis ir ryšys (rapport)

Palaikymas iš autoriteto:
Bendradarbiavimas
Tiesioginis nuraminimas
Atsakomybės perkėlimas nuo paciento
Problemos performulavimas

Mokymas:
Palaikantys padrąsinimai
Terapeuto kompetencijos naudojimas
Logiškas terapijos pagrindimas
Atviri pamokymai
Patarimai
Aktyvi kontrolė,
Didaktiška pagalba

Nukreipiantys procesai:
Atsiskleidimas
Aktyvumo nagrinėjimai
Aiškinantis sesijos vedimas
Apibendrinimai
Iššūkių kėlimas

Struktūravimas:
Dienotvarkės sudarymas ir jos laikymasis
Namų darbų uždavimas
Namų darbų peržiūra
Aktyvumo planavimas ir struktūravimas
Savimonitoravimas

Šiek tiek smulkiau norisi aptarti terapeuto atsiskleidimą. Jis yra bendrai naudojamas daugelyje terapijos krypčių. Nors tai yra „stipri“ priemonė terapeuto nuoširdumui parodyti, taip pat gali būti taikoma modeliavimui, kartu ji yra labai rizikinga. Mūsų klientai ir taip turi visokios (ir tikros ir netikros informacijos) apie mus bei įvairių fantazijų. Atsiskleidimu reikėtų naudotis kaip ir stipriais vaistais, būtinai laikantis principo „svarbiausia nepakenkti“. Svarbiausia sąlyga, kad jis turi būti labai apgalvotas ir absoliučiai kontroliuojamas. Kitaip pacientui gali tapti neaišku, kuris pas kurį gydosi. Ir tokių atvejų dažnai pasitaiko, bent jau Lietuvoje. Hill ir Knox (2002) suformulavo tokias atsiskleidimo taisykles, kurioms visiškai pritariu: a) terapeutas turi atsiskleidinėti retai, b) daugiausiai tinkama atsiskleidimui tema yra profesinis pasiruošimas, mažiausiai – seksualiniai dalykai, c) atsiskleidimas turi būti naudojamas tik patvirtinant realybę, modeliavimo tikslais, stiprinat aljansą ir siūlant alternatyvius būdus mąstyti ir veikti (pastaruoju atveju siūlau vartoti labai atsargiai), d) draudžiama atsiskleidinėti ne paciento interesais, nukreipiant dėmesį nuo paciento, trikdant terapinį procesą arba aljansą.

Teorinė psichoterapijų integracija
Nagrinėjant teorinę psichoterapijų integraciją dažnai ji lyginama su eklektizmu. Tačiau, be abejo šios dvi pozicijos skiriasi. Colijn (1995) gražiai palygino eklektizmą su keliais patiekalais atskirai padarytais iš skirtingų produktų ir pateiktais vienoje lėkštėje, o integraciją, kaip vieno patiekalo darymą iš visų skirtingų produktų vienu metu. Gražiu tokio požiūrio pavyzdžiu galima laikyti atrodo nesuderinamų psichoterapijos krypčių – KET ir psichodinaminės krypties – sintezę Ryle (1990) pasiūlytoje kognityvinėje analitinėje terapijoje (cognitive analytic therapy). Tai didžiausius abiejų terapijų pasiekimus integruojanti ir gerai struktūruota praktika, pasižyminti tokiais bruožais:
1) Struktūruotai paciento parašyta „psichoterapijos byla“, t.y. laikantis terapeuto nurodymų sudarytas paciento simptomų, sunkumų ir problemų aprašas (būdinga KET).
2) Keturių sesijų įvertinimo fazė, kuri užsibaigia bendru paciento ir terapeuto atvejo formulavimu, pateiktu raštu (būdinga KET).
3) Namų darbai tarp sesijų ir analoginės skalės monitoruoti daromą terapinį progresą (būdinga KET),
4) Nedirektyvi atmosfera sesijoje, kurioje terapeutas reaguoja į medžiagą kurią pacientas pateikia (būdinga psichoanalitinei terapijai),
5) Perkėlimo ir kontrperkėlimo naudojimas (būdinga psichoanalitinei terapijai)
6) Didelis dėmesys psichoterapijos užbaigimui po 16 arba 24 sesijų, kuri pasibaigia bendrai surašytu atsisveikinimo laišku, apibendrinančiu terapiją, jos pasiekimus ir planus bei palinkėjimus ateičiai (tai originali kognityvinės analitinės terapijos metodika). Kognityvinė analitinė terapija kai kurių autorių nuomone tapo jau atskira kryptimi, panašiai kaip iš KET, elgesio terapijos ir Zen budizmo atsiradusi ir neabejotinai labai efektyvi bei populiari dialektinės elgesio terapijos kryptis.

Techninis eklektizmas
Techninį eklektizmą, kuriam būdingas požiūris, kad skirtingos intervencijos yra skirtingai efektyvios skirtingiems žmonėms ir todėl jas reikia pritaikyti konkrečiam pacientui, nesilaikant teorinio vientisumo propaguoja dvi pagrindinės kryptys: 1) Beutler‘io sisteminė eklektinė psichoterapija (SEP) ir Lazarus‘o multimodalinė terapija.

Sisteminė eklektinė psichoterapija (SEP) parenka intervencijas iš jau žinomų bendrųjų veiksnių ir savo specifinių procedūrų. Pati terapija apima:
a) paciento ir terapeuto susiderinimą. SEP teigia, kad idealiam paciento ir terapeuto atitikimui būtini bendrumai asmeninėje plotmėje. Taip pat svarbūs ir skirtumai, nes tik jie leidžia pacientui gauti, suprasti ir priimti naujas patirtis.
b) terapinių procedūrų pritaikymą konkrečiam pacientui. Sprendžiant kokias daugiau, direktyvias ar atskleidžiančiąsias metodikas taikyti, atsižvelgiama į kliento reaktyvumą ir tvarkymosi įgūdžius. Pavyzdžiui, ekstravertai gali geriau reaguoti į direktyvų stilių, tuo tarpu intravertams direktyvumo reikėtų vengti.
c) Strateginių pokyčių siekimas. SEP kūrėjų nuomone tam, kad terapija būtų sėkminga tarpiniai tikslai (darbinio aljanso puoselėjimas, savo jausmų, minčių, elgesio fenomenų suvokimas, interpersonalinių santykių pokyčiai ir darbas su terapijos pabaiga) turi būti nukreipiami struktūrinių pokyčių paciento psichikoje siekimui. O tai savo ruožtu įtakos norimus pasikeitimus elgesyje ir santykiuose.

Lazarus‘o sukurta Multimodalinė terapija taip pat siūlo įvairioms terapinėms kryptims būdingas technikas taikyti pasirinktinai konkrečiam pacientui, atsižvelgiant į jo modalumus (funkcionavimo sritis). Lazarus, beje sukūręs ir elgesio terapijos bei elgesio terapeuto terminą išskyrė šiuos žmogaus modalumus, trumpinamus akronimu BASIC I.D.:
B Behavior (Elgesys)
A Affect (emotions) (Afektas, emocijos)
S Sensation (touch, smell, sight, hearing, taste) (Pojūčiai: lietimas, matymas, girdėjimas, skonis)
I Imagery (thinking in pictures, self-image) (Vaizduotė, gebėjimas mąstyti vaizdiniais, taip pat savęs suvokimas vaizduotėje)
C Cognition (thinking in words, beliefs, attitudes, opinions, thinking styles) (Kognicijos, mąstymas žodžiais, įsitikinimai, požiūriai, nuomonės, mąstymo tipai)
I Interpersonal (how we relate to others) (tarpasmeninis bendravimas)
D Drugs & biology (medications, substances, diet, exercise, general health, sleep) (vaistai ir biologija: organizmą veikiančios cheminės medžiagos, dieta, fizinės pratybos, bendra sveikata, miegas)
Kiekvienai šiai sričiai įvertinti Lazarus siūlo specifinius tyrimo metodus, pagal kurių rezultatus parenkamos eklektinės terapinės metodikos.

Integruotos psichoterapijos taikymo galimybės
Integruota terapija šiuo metu siūloma taikyti šiais atvejais:
1) kada tradicinės terapijos nebūna efektyvios,
2) kada problemos esmė, mastas ir priežastys neaiškios, ir tam, kad tai išsiaiškinti reikia panaudoti diagnostines procedūras iš įvairių psichoterapijos krypčių,
3) kada terapeutui pritrūksta kompetencijos taikyti efektyvią monoterapiją, tačiau jis turi gerus bendrųjų veiksnių įgūdžius,
4) kada pacientas yra per daug sutrikęs monoterapijai ir jam galima tik palaikomoji terapija, taikant bendruosius faktorius,
5) kada pacientas turi keletą visai skirtingų problemų, reikalaujančių skirtingų metodikų, pvz panikos sutrikimą su agorafobija (efektyvu KET), šeimos problemas (efektyvu šeimos terapija), depresiją (galima naudoti ir interpersonalinę terapiją).

Visada yra geriau pradėti nuo įrodymais pagrįstos monoterapijos, pvz KET ir tik atsiradus aiškioms indikacijoms bandyti integruotą gydymą. Bet kuriuo atveju terapija tai nėra darymas „bet ko“ ir „bet kaip“, „pasikalbėjimas“ ar „patarimų davimas“. Psichoterapija tai aiškių teoriškai ir praktiškai pagrįstų procedūrų ir intervencijų taikymas, kai terapeutas ne tik labai gerai žino ką ir kodėl daro, bet ir informuoja apie tai pacientą bei įtraukia jį į terapinį procesą.