2010 m. spalio 31 d., sekmadienis

Kai kamuoja abejonės dėl seksualinės orientacijos… (I)

Obsesinis kompulsinis sutrikimas (OBK) daugeliui žmonių asocijuojasi tik su perdėtai dažnu ir ilgu rankų plovimu arba nuolatiniu tikrinimu, ar užrakino duris. Tačiau šis sutrikimas turi ir daug kitų formų. Viena iš jų susijusi su nerimu dėl seksualinės orientacijos.

OBK būdingi du labai svarbūs elementai: taip vadinamosios obsesijos ir kompulsijos. Obsesijos – tai nepageidaujamos įkyrios mintys, kurios paprastai sukelia didžiulį nerimą. Tarkime, tokia mintis gali būti: “Ant mano rankų yra mikrobų” arba “O jeigu aš vis dėlto neužrakinau durų?” Šios mintys sukelia stiprų nerimą, ir žmogus jaučia poreikį atlikti tam tikrus veiksmus (mintyse ar realybėje), kad nerimas sumažėtų. Taip užsisuka užburtas ratas – kaskart, kilus įkyriai minčiai, puolama mažinti nerimą, pavyzdžiui, einama plauti rankas. Žmogus jas gali plauti ilgai, be to, plaunantis laikomasi tam tikrų taisyklių, pavyzdžiui, kokia tvarka reikia nusiplauti pirštus, kiek kartų reikia muiluoti ir t.t. Jeigu sutrikimas sunkus, žmogus gali didžiają dalį savo dienos praleisti darydamas ritualus. Nebelieka laiko nei darbui, nei bendravimui... Šis sutrikimas gražiai parodytas filme “Aviatorius”, kur pagrindinis herojus negalėdavo liesti tualeto durų rankenų, o vėliau, sutrikimui paūmėjus, beveik visiškai izoliavosi nuo žmonių, kad šie jo kuo nors neužkrėstų.

Panašus šio sutrikimo mechanizmas būna ir tuomet, kai žmogų apima abejonės dėl savo seksualinės orientacijos. Tarkime, žmogui kyla mintis “O gal aš homoseksualus?”. Tokia mintis, kaip ir pamąstymas “O gal aš pamiršau užrakinti duris?” arba “Ant mano rankų turbūt dabar pilna visokių bakterijų” gali ateiti į galvą bet kam. Visiems mums kartais ateina į galvą visokių keistų minčių, tačiau dauguma žmonių į jas pažvelgia kaip į keistas ir nesvarbias, bei išmeta iš galvos. Tuo tarpu sergančiajam obsesiniu kompulsiniu sutrikimu tai padaryti labai sunku.

Taigi, kažkokiomis aplinkybėmis žmogui ateina į galvą mintis “Gal aš homosekasualus?” Kadangi tokia mintis šiam žmogui labai nepriimtina (nebūtinai taip turi būti dėl antipatijos homoseksualams ar tolerancijos trūkumo), o kartu jam labai sunku toleruoti neužtikrintumą, kyla stiprus nerimas ir poreikis išsiaiškinti, kaip iš tiesų yra ir “neutralizuoti” šią mintį. Žmogus ima mąstyti apie save, įvairias savo savybes, santykius su vyrais ir moterimis. Pavyzdžiui, moteris gali galvoti: “O kodėl man taip patinka mūvėti kelnes?”, “Kodėl man vaikystėje patiko žaisti su mašinytėmis?” Tuo tarpu vyras gali klausti savęs: “Kodėl mane domina menas?”, ”Kodėl man nepatinka sportas?” Ir vienam, ir kitam tokie ”nevyriškumo” ar ”nemoteriškumo” pasireiškimai tampa homoseksualumo įrodymais.

Šis sutrikimas gali prasidėti įvairiomis aplinkybėmis. Pavyzdžiui, vienai merginai jis prasidėjo po to, kai ją paliko vaikinas, ir netrukus ji sužinojo, kad jis gėjus. Kažkodėl šioje situacijoje jai kilo mintis, kad galbūt ir ji homoseksuali, kuri merginą labai išgąsdino. Tuomet ji ėmė analizuoti savo pomėgius, gyvenimo būdą, ir vis daugiau dalykų ėmė rodytis įtartini. Pavyzdžiui, jos mėgstamiausias rašytojas buvo homoseksualus. Argi tai ne įrodymas, kad ir ji homoseksuali? Žinoma, kad ne, sakytų dauguma žmonių, tačiau stipraus nerimo apimtam žmogui atrodo kitaip. Stipri baimė jį kamuoja todėl, kad homoseksualumas svetimas jo “aš”, buvimas homoseksualiu jam reikštų, kad niekada negalės su niekuo turėti išties artimų ryšių, nes homoseksualių santykių realybėje negali įsivaizduoti, o su priešinga lytimi ryšių negalės turėti, nes jis juk homoseksualus!

Kartais žmogus ima reikalauti iš savęs įvairių “įrodymų”, kad yra heteroseksualus. Pavyzdžiui, vyras gali imti stebėti, ar jį jaudina kiekviena moteris, ar jis norėtų sekso su ja, ir jeigu ne, tai priimama kaip ženklas, jog jis gėjus. Taip pat žmogus ima atidžiai stebėti savo reakcijas į tos pačios lyties asmenis. “Ar šita moteris kelia man seksualinį susijaudinimą?” – klausia savęs homosekausalumo bijanti moteris ir apmirusi iš baimės stebi savo reakcijas. Tačiau taip jau yra, kad jeigu mes imame mąstyti apie kažkokią savo kūno vietą, ji visuomet reaguoja. Jeigu tik pągalvojame, kad tiesime ranką link obuolio, ši mintis jau nusiunčia signalą į ranką ir ji pasiruošia tiestis anksčiau, negu mes imame fiziškai tai daryti. Taigi, mūsų mintys sukelia fiziologinius pokyčius. Nieko keista, kad apie seksualines reakcijas galvojantys žmonės jas ir pajunta. Nesunku nuspėti, kokį išgąstį ir kokią neviltį tai sukelia.

Ir apskritai, nesvarbu, kokio tipo OBK žmogus serga, tol, kol mano privalantis žaisti šį “įrodinėjimo” žaidimą pagal ligos primestas taisykles, visada pralaimi, nes, kaip sako OKS specialistas iš JAV Jon Hershfield, liga žaidžia nesąžiningai.

Tai kaipgi žmogui suprasti, ar jis homoseksualus, ar ne? Pasak Jon Hershfield, tai, kad žmogui kyla minčių apie savo homoseksualumą, visiškai nereiškia, kad jis homoseksualus. Tikrąjį homoseksualumą nuo OBK skiria tai, kad homoseksualus žmogus žino, jog jam patinka seksas su tos pačios lyties žmonėmis. Jeigu žmogus iš tiesų yra homoseksualus, mintys apie homoseksualumą jo negąsdina, netrodo svetimos ir nepriimtinos, nesukelia jam jausmo, kad jis pats nežino, kas toks yra. Homoseksualus žmogus nori sekso su tos pačios lyties asmenimis, tuo tarpu heteroseksualiam asmeniui, sergančiam OKS, mintys apie tai kelia siaubą.

Beje, šio tipo OBK nebūtinai serga tik heteroseksualūs asmenys, kurie bijo homoseksualumo. Gali būti ir atvirkščiai – homoseksualų žmogų gali persekioti abejonės, kad jis galbūt yra heteroseksualus, ir tos mintys jam kelia tokį pat didelį diskomfortą, nes yra svetimos jo “aš”.

Kitame įraše parašysiu apie OKS gydymo kognityvine ir elgesio terapija galimybes.

2010 m. spalio 28 d., ketvirtadienis

KOGNITYVINĖS IR ELGESIO TERAPIJOS MOKYMO KURSAI JAU GREITAI

Prieš savaitę trejų metų studijas baigė pimoji Lietuvoje parengtų kognityvinių ir elgesio terapeutų grupė. Netrukus planuojama rinkti antrąją grupę. Lakpričio pabaigoje arba gruodžio pradžioje Kaune bus surengtas informacinis susirinkimas specialistams (psichologams ir gydytojams) besidomintiems šia mokymosi galimybe. Visi norintys ateiti į informacinį susirinkimą turi apie tai pranešti el. paštu reda.repeckaite@neuromedicina.lt. Prašome el. laiške nurodyti savo vardą, pavardę, išsilavinimą, specialybę, anglų kalbos mokėjimo lygį ir kontaktinį telefoną.

Apie tikslią susirinkimo datą greitai bus informuota.

2010 m. spalio 24 d., sekmadienis

Apie bipolinę depresiją ir psichoterapiją

Dar prieš 20 metų buvo manoma, kad bipolinę depresiją galima gydyti tik medikamentais, tačiau dabar jau žinoma, kad daug naudos gali duoti ir tinkamai parinkti psichoterapiniai metodai.

Apie šio sutrikimo simptomus čia nerašysiu, juos ir lietuviškai galima rasti gražiai aprašytus internete, pavyzdžiui, čia: .
Visi, susidurę su bipoline deprsija, žino, kad sergant šiuo sutrikimu dažnai rekomenduojamas nepertraukiamas medikamentinis gydymas. Tačiau šalia taikoma kognityvinė ir elgesio psichoterapija, kuri dažniausiai būna vidutinės trukmės (gali trukti apie vienerius metus) ir kurios tikslas - padėti žmogui išmokti gyventi taip, kad sutrikimas taptų kuo geriau valdomas.

Terapijos metu dirbama tiek su žmogaus įsitikinimais apie save (bipolinio sutrikimo atveju šie įsitikinimai dažnai svyruoja, žmogus nuolat lyginasi su kitais, tačiau kartais jaučiasi už juos geresnis, o kartais - prastesnis.) Išmokęs iš šalies pažvelgti į šias mintis ir įsitikinimus bei jais suabejoti, žmogus tampa mažiau nuo jų priklausomas ir įgyja daugiau stabilumo. Kiekvienam sergančiajam labai svarbu kuo geriau suprasti savo ligą ir atpažinti pirmuosius naujo depresijos ar manijos epizodo signalus. Tai - taip pat svarbus psichoterapijos tikslas. Įdomu tai, kad tyrimais nustatyta, jog dažnai manijos ar hipomanijos epizodo priežastimi gali tapti patirta sėkmė. Išgyvenęs sėkmę žmogus gali ant jos "užsiciklinti", ir po truputį jo mintys nuo konkretaus sėkmingo įvykio pereina prie perdėtai pozityvių apibendrinimų apie save ("Aš toks puikus", "Aš nuostabiai viską sugebu" ir t.), ir tai užsuka savotišką užburtą ratą, kuris nuveda į perdėtai pakilią nuotaiką bei gali sukelti manijos epizodą. Todėl žmonės mokomi per ilgai negalvoti apie sėkmę - įvardyti ją sau, galbūt dar vienam žmogui, ir perkelti dėmesį prie kitų dalykų. Žinoma, tai ne visada būna lengva. Patys manijos epizodai daugeliui juos patyrusių žmonių kelia nostalgiją dėl to, kaip puikiai jie jaučiasi tuo metu. Kai kuriems pacientams atrodo, kad būtent tais laikotarpiais jie "iš tiesų gyvena". Kartais žmonės įvardija, kad tuo metu jaučiasi esantys dievai. Nepaisant to, kad pakili nuotaika yra maloni, dažnai šie epizodai pridaro žmogui daug ilgalaikės žalos, nes sutrinka jo gebėjimas adekvačiai vertinti realybę, kurti realius planus ir juos įgyvendinti. Todėl įgūdžiai, leidžiantys pastebėti manijos pradžią ir padedantys išlaikyti stabilesnę būklę bei leidžiantys išvengti atkryčių, yra labai svarbūs.

Gydant šį sutrikimą be galo svarbi ir elgesio terapija. Bipoliniu sutrikimu sergančio žmogaus būklę labai stipriai veikia tai, ar jis laikosi dienos režimo (gulimasis ir kėlimasis tuo pačiu metu labai prisideda prie nuotaikų stabilizavimo), ar randa būdų šiek tiek reguliuoti kasdienybėje patiriamo streso kiekį. Daugelio problemų galima išvengti, jeigu žmogus įpranta, kilus rizikingai idėjai, palaukti dvi dienas iki imdamasis jos įgyvendinimo, ir pasitarti su dviem žmonėmis, kuriais pasitiki. (Kartais tai vadinama 2x2 taisykle). Skamba labai paprastai, tačiau kaip ir visi ilgalaikiai pokyčiai gyvenime, nuoseklus šių paprastų taisyklių laikymasis reikalauja daug pastangų. Daugiausiai iš pradžių. Vėliau, susiformavus naujiems įpročiams, tampa lengviau. Būtent čia psichoterapija ir gali padėti - išsiugdyti naujus mąstymo ir elgesio įpročius, kurie leistų geriau kontroliuoti sutrikimą ir gyventi kuo turiningesnį gyvenimą.

2010 m. spalio 19 d., antradienis

Pozityvumas ir gydo, ir skatina plačiau mąstyti

Šiandien plačiau parašysiu apie tai, ką išgirdome Olandijos KET terapeutės Fredrikės Bannink paskaitoje-seminare Milane. Ji kalbėjo apie pozityvumo svarbą ir naudą taikant KET. Kaip jau minėjau, ši lektorė savo paskaitą pradėjo nuo trumpo pratimo - visi turėjome susiskirstyti poromis ir vienas kitam įvardinti po keletą dalykų savo gyvenime, kuriais esame patenkinti. Tai iš tiesų puikiai nuteikė! Manau, kad visiems, dirbantiems su kitais žmonėmis, vertėtų ieškoti būdų šį pratimą kuo dažniau taikyti. Galima prigalvoti įvairių jo modifikacijų. Tarkime, jeigu darbuotojai sueina į susirinkimą, jie gali trumpai vienas kitam pasipasakoti kas šiandien arba šią savaitę pasisekė darbe, į terapinį seansą atėjęs žmogus taip pat gali pradėti nuo keleto sėkmingų dalykų įvardijimo. Tai ne tik paskatina geriau jaustis, bet ir praplečia mąstymą, leidžia pamatyti daugiau įvairių galimybių. F. Bannink palygino mūsų psichologinę būklę su piltuvu. Kai jaučiame teigiamas emocijas, esame piltuvo viršuje, t.y. mastome plačiai, galime kurti ilgalaikes strategijas, o kai apima neigiamos emocijos, pvz. nerimas arba pyktis, patenkame į piltuvo apačią, mąstymas susiaurėja, matome tik tai, kas tiesiai prieš nosį ir tegalvojame apie ateinančias kelias minutes. Neigiamos emocijos ir susiaurėjęs mąstymas mums reikalingas, tačiau tik tais atvejais, kai gresia realus pavojus (pvz. esame miške ir sutinkame vilką ar lokį) ir reikia žaibiškai nuspręsti, ką daryti. Tokiais atvejais tikrai gerai, kad galvoje nelieka jokių kitų minčių, tik apie tai, kaip spręsti šią labai rimtą, grėsmę gyvybei keliančią problemą. Tačiau kitais atvejais ši strategija trukdo. Tarkime, jeigu socialine fobija sergantis žmogus, būdamas bendravimo situacijoje, nuolat tikrina, ar nepadarė ko nors ne taip ir ar kiti jo nevertina neigiamai, toks susiaurėjęs dėmesys neleis pajusti bendravimo malonumo, klausytis, ką kalba kiti žmonės, pasidalinti savo mintimis ir t.t. Šioje situacijoje daug naudingiau būtų mokytis būti piltuvo viršuje ir matyti kuo daugiau aplink vykstančių dalykų. Juk visi susirinkę žmonės tikrai turi daug daugiau įvairių tikslų negu tik nuspręsti, ar mes tinkamai elgiamės!

Pozityvumas stipriai veikia žmogaus elgesį. F. Bannink papasakojo apie tyrimą, kurio metu vieniems gydytojams prieš ligonių diagnozavimą buvo duodama saldainių, o kitiems ne. Tie, kurie gavo saldainių, rūpestingiau atliko diagnozavimą ir jų pateiktos diagnozės buvo tikslesnės! Todėl nieko keista, kad psichologai jau seniai teigia, jog elgesio pokyčių galima sulaukti ne tik baudžiant už nederamą elgesį, bet skatinant deramą. Mes dažnokai mėgstame pakritikuoti kitus už tai, ką jie padaro negerai, tačiau tai, ką padaro puikiai, laikome savaime suprantamu dalyku. Panašiai kartais elgiamės ir su savimi: jeigu kažkas susiklostė gerai, tai nieko čia ypatingo, bet jeigu kažkur "susimoviau", tai jau esu vertas rimtos kritikos. Man patinka JAV kognityvinės terapeutės Judith Beck siūloma metodika: jeigu nesinori pripažinti savo ar kito žmogaus nuopelno, pagalvok, ką manytum, jeigu tai nebūtų padaryta. Tarkime, nunešei labai reikalingus batus į taisyklą, tačiau manai, kad tai - visai nereikšmingas dalykas, ir nėra čia ko džiaugtis. Tada pagalvok, ar kritikuotum save, jeigu būtum pamiršęs tai padaryti. Jeigu darbo nepadarymas vertas kritikos, vadinasi jo atlikimas vertas pagyrimo!

Terapijoje, pasak F. Bannink, labai naudinga galvoti ir kalbėti ne tik apie problemas, bet ir apie stiprybes, apie tai, kuo esame patenkinti, ko nenorime keisti. Be to, kai keliame sau tikslus, nesvarbu, ar terapijoje, ar planuodami tam tikrą savo gyvenimo etapą, daug veiksmingiau yra planuoti ne judėti nuo kažko, ko nenorime, o link to, ko norime. Pavyzdžiui, socialinės fobijos atveju daug efektyvesnis tikslas būtų ne "Nesijausti blogai bendraujant su kitais žmonėmis" o "Jaustis pakankamai gerai, kad galėčiau bendrauti su draugais, pasakyti savo nuomonę darbe, lankyti paskaitas universitete, pristatyti klientams naujus produktus" ir t.t.

Pabaigai F. Bannink pasiūlė lengvą ir paprastą pratimą nuotaikai pagerinti: savaitę laiko kasdien padaryti po penkis gerus dalykus kitiems žmonėms. Tyrimai rodo, kad šį pratimą atlikę žmonės netgi po pusmečio geriau jautėsi! Tiesa, galbūt kai kuriems taip patiko, kad jie nutarė pratimą tęsti ilgiau, nei savaitę. Kas išmėginsite, būtų smagu, kad parašytumėte, kaip sekėsi, kokių reakcijų sulaukėte!

2010 m. spalio 18 d., pirmadienis

Įsisenėjęs nerimas. Kaip gali padėti KET?

Šiandien aprašysiu kognityvinio terapeuto iš JAV Robert Leahy mintis apie rezistentinio nerimo gydymą, pristatytas Europos KET kongrese Milane.

Pirmiausia - truputis stebinančių duomenų iš JAV. Perdėto nerimo kamuojamas amerikietis į specialistus kreipiasi vidutiniškai po 10-12 metų nuo sutrikimo pradžios! Be to, labai daug žmonių pas specialistą apsilanko vos 2-3 kartus, t.y. per mažai, kad būtų galima pasiekti reikšmingo būklės pagerėjimo. Mažai tikėtina, kad Lietuvoje statistika būtų pozityvesnė, nors šiuo metu duomenų apie tai neturiu.
Griškime dar prie amerikiečių. Daliai jų terapija padeda tik trumpam, o vėliau jie grįžta prie ankstesnių elgesio modelių bei savijautos. Dar kitiems pacientams terapija tikrai labai pagerina būklę, tačiau patys jie to nesuvokia, nes turi nerealistinių lūkesčių (pavyzdžiui, niekada nejausti nerimo, neturėti nepriimtinų minčių ir pan.) Todėl labai svarbu, kad pas psichikos sveikatos specialistą einantis žmogus pats sau ir specialistui galėtų įvardinti kuo konkretesnius tikslus, kurie jam būtų reikšmingi ir kurių jis norėtų siekti gyvenime. Kaip įvardijo Robert Leahy, daug realesnis tikslas yra ne siekti gyvenimo be kančios, o siekti tokio prasmingo gyvenimo, dėl kurio būtų verta kentėti. Julius megsta sakyti, kad didvyrių niekas neklausia, kaip jie jautėsi tuo metu, kai atliko žygdarbį.

Kuo konkretesni ir aiškesni žmogaus tikslai - pvz. galėti vėl vairuoti po avarijos (potrauminio streso sutrikimas), galėti išsakyti savo nuomonę ir idėjas darbe (socialinis nerimas), įveikti skraidymo baimę (specifinė fobija), suvaldyti poreikį praustis, kad galėtų dirbti (obsesinis-kompulsinis sutrikimas), tuo labiau tikėtina, kad jis bus linkęs toleruoti tam tikrą nerimą ir diskomfortą, kad jų siektų. O to terapijoje visada reikia - eiti į diskomfortą ir jį toleruoti.

Kylant perdėto nerimo reakcijoms visuomet veikia tam tikri bendri procesai. Iš pradžių identifikuojamas pavojaus šaltinis, tuomet pradedama katastrofiškai mąstyti apie tai, kaip tai pavojinga, dar vėliau kyla noras kontroliuoti situaciją ir išvengti kontakto su pavojaus šaltiniu ir tuoj pat atsikratyti nerimo. Beje, kartais žmonės nejaučia beveik jokių nerimo simptomų vien dėl to, kad vengia visų situacijų, kuriose galėtų juos pajusti!

Anot R. Leahy, dažnai žmonės mano, kad įveikti nerimą galės tik tada, kai jausis tam pasiruošę. Tačiau tai klaidinga prielaida. Manau, ji panaši į kitą dažnai pasitaikančią mąstymo klaidą - iš pradžių aš nustosiu bijoti to, ko bijau, ir tada tai padarysiu. Pavyzdžiui, iš pradžių aš nustosiu jausti socialinį nerimą, o tada pradėsiu vaikščioti į paskaitas universitete. Deja, taip paprastai nebūna... R. Leahy siūlo ne vengti diskomforto, o kolekcionuoti jį kasdien padarant kažką nemalonaus, tariamai grėsmingo, ir tai užfiksuojant.

Dažnai mums tiks susidaro iliuzija, kad vengdami to, ko bijome, mes išvengiame rizikos. Iš tikrųjų mes tik renkamės, kuo norime rizikuoti, pvz. ar skristi lėktuvu ir rizikuoti, kad nuskrisime, ar vengti skraidyti ir rizikuoti tuo, kad nepamatysime šalių, kurias norime aplankyti, konfliktuosime su partneriu ir t.t.

Dar viena graži D. Leahy metafora - kad nerimas labai trumparegis, jis mato tik tai, kas bus ateinančias 5 minutes ir rūpinasi, kad per jas jaustumėmės kuo geriau. O mes patys turime nuspręsti, ar klausyti nerimo, ar elgtis taip, kad geriau jaustumėmės ateinančius 5 metus. Ekspoziciją, t.y. ėjimą į nerimą keliančias situacijas, ir diskomforto toleravimą R. Leahy lygina su ilgalaikėmis investicijomis, kurios pelną atneš vėliau.

R. Leahy pasiūlė metodą dirbti su įvairiomis nemaloniomis, nerimą ar kitas neigiamas emocijas keliančiomis mintimis ne vengiant jų, o lėtai ir monotoniškai garsiai jas kartojant, pvz. "Aš apsikvailinsiu" (socialinis nerimas), "Aš galiu nužudyti Joną" (obsesinis - kompulsinis sutrikimas), "Mūsų lėktuvas gali nukristi" (skrydžių baimė). Kartojimas gali trukti iki keliolikos minučių, kol išnyks pradinė emocija ir apims monotonijos ir nuobodulio jausmas. Panašų metodą siūlo ir Priėmimo ir įsipareigojimo terapijos pradininkas Steven Heyes. Tuo tarpu minčių slopinimą R. Leahy lygina su kamuolio trenkimu į grindis - kuo daugiau stengiesi, tuo aukščiau jis atšoka.

Dažnai žmonės patiria daug nerimo apie save galvodami arba - arba kategorijomis. Pvz. arba aš gera mama, arba bloga. Tačiau galima apie save galvoti kaip apie paveikslą, kuriame yra daug įvairių spalvų, arba apie simfoniją, kur skamba daug įvairių natų. Ir tai bus daug arčiau realybės bei kels daug mažiau streso. Nemažai žmonių stiprų nerimą ir kitas neigiamas emocijas jaučia dėl to, kad nuolat save kritikuoja ir mano, kad tai vienintelis būdas tobulėti. Tačiau savęs kritikavimas ir savo elgesio koregavimas nėra tas pats. Anot R. Leahy, jeigu sportininkas ne taip atmuša teniso kamuoliuką, tai treneris gali jam suduoti (kritika) arba tiesiog parodyti, kaip reikia mušti (elgesio koregavimas). Nereikia daug mąstyti, kad būtų aišku, kuriuo atveju galima laukti geresnių rezultatų...

Iš R. Leahy mokymų buvo galima išsinešti ne tik daug konkrečios informacijos, bet ir aiškų leitmotyvą - gyvenimas nėra lengvas, tačiau kiekvienas žmogus gali siekti, kad jo konkretus gyvenimas būtų kuo prasmingesnis, ir kelias į tai eina ne per lengvų išeičių ir greitai pasiekiamos geros savijautos ieškojimą, o per diskomforto toleravimą vardan ilgalaikio pasitenkinimo.

2010 m. spalio 17 d., sekmadienis

Europos kognityvinės ir elgesio terapijos kongresas Milane

Neseniai grįžome iš jau 40-ojo Europos kognityvinės ir elgesio terapijos kongreso Milane. Kaip ir kiekvieno kongreso metu pasisėmėme naujos informacijos, kilo naujų minčių. Šįkart - trumpai apie bendrus įspūdžius iš kongreso, o netrukus daugiau parašysime konkrečiomis temomis.

Šiame, kaip ir daugelyje pastarųjų kongresų, daug dėmesio buvo skiriama sąmoningumo praktikos (mindfulness) tyrimams ir taikymui klinikinėje praktikoje. Italai šiuo metu intensyviai tyrinėja, kaip mindfulness gali padėti žmonėms, sergantiens obsesiniu kompulsiniu sutrikimu ir netgi psichozėmis. Pirmieji rezultatai rodo, kad sąmoningumas gali būti naudingas ir šių gana sunkių sutrikimų atvejais.

Vieną dieną prieš KET kongresų pradžią visuomet organizuojami visos dienos mokymai tam tikra tema. Julius šiais metais nutarė sudalyvauti mokymuose apie pajautos terapiją (Compassion - Focused Therapy)kuriuos vedė jos kūrėjas britas Paul Gilbert, o aš - mokymuose apie rezistentiško nerimo gydymą. Pastaruosius vedė žinomas KET specialistas iš JAV Robert Leahy. Paprastai šie visos dienos (8 val.) mokymai būna naudingi, nes juose užtenka laiko atlikti šiek tiek praktinių užduočių, užduoti klausimų, t.y. mokymuose aktyviai dalyvauja ir besimokentieji. Ir šįkart mokymais abu likome patenkinti. Aš netrukus daugiau parašysiu apie tai, ką Robert Leahy siūlo rezistentiško nerimo gydymui.

Gera įspūdį paliko specialistės iš Olandijos Fredrikes Bannink, dirbančios tiek kognityvinės terapijos, tiek pozityviosios psichologijos srityse, paskaita apie sąsajas tarp šių dviejų krypčių. F. Bannink savo paskaitą pradėjo atrodytų paprastu, bet labai gerai nuteikusiu pratimu: ji pasiūlė auditorijai susiskirstyti poromis ir vienas kitam įvardyti po keletą dalykų, kuriais šiuo metu yra patenkinti. Visai paprastas dalykas, trunka tik keleta minučių, tačiau labai pozityviai nuteikia. Vieni žmones labiau akcentavo globalesnius, ilgalaikius dalykus, kiti - daugiau orientuotus į šį momentą, tačiau bet kuriuo atveju tai veikė teigiamai.

Idomi buvo ir baigiamoji kongreso paskaita, kurią skaitė šiuo metu jau išėjęs į pensiją labai žymus nerimo sutrikimų specialistas iš JAV Tom Borkovec. Savo paskaitoje jis apžvelgė kognityvinės terapijos raidą per tuos keturis dešimtmečius, kai dirbo šioje srityje. Be kitų dalykų jis kalbėjo apie įvairias teorines prielaidas, kuriomis kartais būdavo vadovaujamasi, tačiau kurios paskui nepasitvirtindavo. T. Borkovec paskaitos leitmotyvas buvo apie tai, kad mes mažai žinome apie ateitį, ir kad prasmingiausiai gyventi galima orientuojantis į dabartį. Pasak jo, kartais tokia jo filosofija pavadinama budistine, tačiau pats T. Borkovec savęs budistu nelaiko ir sako mažai apie budizmą žinantis. Kalbedamas apie tai, kas tikrai įvyks per šį šimtmetį (ir pabrėždamas tai, kaip sunku prognozuoti ateitį), T. Borkovec kaip vieną iš neabejotinų faktų įvardijo tai, kad per šį laiką jis mirs. Kiekvienas, kas apie tai susimąstė, nesunkiai galėjo padaryti išvadą, kad šio šimtmečio pabaigoje bus mirę ir visi didelėje salėje gausiai susirinkę jo klausytojai. Visi kiti spėjimai apie ateitį - daug mažiau patikimi, o kartu, kaip rodo T. Borkovec ir turbūt kiekvieno psichikos sveikatos specialisto patirtis, jie kelia daug nereikalingos ir neprasmingos kančios bei atima iš žmogaus tuos dabarties momentus, kuriuos jis galėtų turiningai ir prasmingai gyventi.

Visai netrukus daugiau parašysiu apie konkrečias temas, į kurias teko daugiau pasigilinti kongreso metu. Tarp jų - ir tos, apie kurias trumpai užsiminiau šiandien, ir keletas kitų, pavyzdžiui, specifinės technikos, sėkmingai taikomos darbui su traumuojančiais prisiminimais.

2010 m. spalio 4 d., pirmadienis

SUPERVIZIJOS (SVARBA, TIKSLAI, TAISYKLĖS, PROCEDŪROS)

Tekstas skirtas specialistams
Psichoterapija, tame tarpe ir kognityvinė ir elgesio terapija yra viena iš nedaugelio žmogaus praktikos sričių, turinčių labai aiškią palaikomojo mokymo metodiką - supervizijas. Supervizijos – tai terapeuto mokymas, nagrinėjant jo realiai vykdomą terapijos procesą su daugiau patyrusiu psichoterapeutu.

Supervizijų svarbą pervertinti sunku. Jos reikalingos ir terapeutui ir jo pacientui.

Pacientą supervizijos ne tik apsaugo nuo terapeuto klaidų, bet ir padidina terapijos efektyvumą, nes būdamas supervizijoje terapeutas gauna grįžtamąjį ryšį ir patarimų iš daugiau patyrusio terapeuto.

Supervizijos labai naudingos ir terapeutui, nes ne tik gilina jo žinias ir stiprina įgūdžius, bet ir padeda susitvarkyti su terapijoje kylančias jausmais ir problemomis bei surasti sprendimus „užstrigusiose situacijose“. Tokie yra ir supervizijų tikslai.

Supervizijose naudojamos technikos panašios į darbo su pacientu technikas. Jos gali būti:
• Aktyvus klausymasis ir mokymas
• Modelio naudojimas
• Didaktinės instrukcijos
• Sokrato klausimai
• Klarifikacija ir konfrontacija
• Supervizoriaus interpretacija
• Rolių žaidimai.

KET supervizijose būtinai turi būti aptariamas kognityvinis modelis konkretaus paciento atveju, atliekama konceptualizacija, pagrindžiamas gydymo planas.

Šiuo metu supervizuojamo terapeuto vertinimui dažniausiai naudojama D.Sudak, J.Wright, D.Bienenfield ir J.Beck 2001 m. pasiūlyta terapeuto KET kompetencijų, demonstruojamų supervizijų metu forma, susidedanti iš dviejų dalių: a) kompetencijos, kurios turi matytis (beveik) kiekvienoje sesijoje, b) kompetencijos, kurios turi matytis nagrinėjant visą terapinį procesą.


A dalis: Kompetencijos, kurios turi atsispindėti kiekvienoje terapinėje sesijoje
Kiekviena kompetencija gali būti vertinama kaip puiki, patenkinama, reikalaujanti tobulinimo, nepakankama.
Kiekvienos sesijos metu vertinamos šios terapeuto kompetencijų rūšys:
1. Sugeba palaikyti bendradarbiavimo aljansą
2. Rodo tinkamą empatiją ir yra neapsimestinai nuoširdus
3. Tiksliai supranta pacientą
4. Yra pakankamai profesijon alus ir išlaiko terapinio santykio ribas
5. Sugeba išgauti iš paciento ir pats duoda jam tinkamą grįžtamąjį ryšį
6. Žino KET modelį ir jį naudoja praktikoje
7. Moka naudoti valdomų įžvalgų techniką
8. Moka sudaryti darbotvarkę ir laikosi sesijos struktūros
9. Paskiria naudingus namų darbus, o padarytus tinkamai aptaria
10. Teisingai identifikuoja automatines mintis ir įsitikinimus
11. Moka keisti automatines mintis ir įsitikinimus
12. Tinkamai naudoja elgesio technikas ir padeda pacientui spręsti problemas
13. Taiko KET metodikas atsižvelgdamas į kliento poreikius.

B dalis. Kompetencijos, kurios turi būti pademonstruotos visos terapijos metu:
Kiekviena kompetencija gali būti vertinama kaip puiki, patenkinama, reikalaujanti tobulinimo, nepakankama.
1. Nustato terapijos tikslus ir planuoja gydymą remiantis KET principais
2. Moka paaiškinti pacientui KET modelį ir terapinių intervencijų esmę
3. Moka naudoti automatinių minčių registravimą ir kitus struktūruotus metodus, padedančius tvarkytis su disfunkcinėmis kognicijomis
4. Moka naudoti paciento aktyvinimo ir malonių veiklų planavimo metodus
5. Moka naudoti ekspoziciją, atsako prevenciją ir laipsniškų užduočių metodikas
6. Moka naudoti relaksacijos ir streso valdymo metodikas
7. Moka naudoti atkryčio prevencijos metodikas

Kai kuriems terapeutas gali atrodyti, kad jie daug žino ir gali, todėl supervizijos jiems nereikalingos. Tokiems, siūlau pasiskaityti žymaus amerikiečių psichoterapeuto ir daugelio populiarių knygų autoriaus I. Yalomo supervizijų ir dalyvavimo tobulinimosi programose sąrašą. Tai gal ir yra viena iš jo milžiniškos sėkmės sudėtinių dalių.

2010 m. spalio 3 d., sekmadienis

PSICHOTERAPIJŲ INTEGRACIJA

Tekstas skirtas specialistams.
Medžiagą galima naudoti ieškant atsakymo į klausimus: Nr. 12 - Kitų terapinių mokyklų integravimas į KET ir Nr. 14 - KET ir kitos terapijos rūšys: panašumai ir skirtumai. Stengiausi smulkiau aprašyti pateikti sudėtingesnius ir praktikoje dažniau reikalingus psichoterapinių krypčių ir metodikų integruoto taikymo aspektus, praleisdamas daug paprastesnius atsakymus į 12 ir 14 egzamino klausimą.


Psichoterapijos integracijos užuomazgų galima matyti jau Z.Froido pasisakyme antrame Psichoanalitiniame kongrese 1910 m. Jis teigė, kad „psichoanalitinė metodika (interpretacija) turi būti modifikuojama fobijomis sergantiems pacientams, nes jie negali pasinaudoti medžiaga, padedančia išgyti nuo fobijos, kadangi jaučiasi tarsi saugesni sąlygose, kurios ir sukelia fobiją“.
Šiuo metu tikrai žinoma, kad fobiją interpretuoti neužtenka. Ją reikia moduliuoti tiesiogiai, pvz taikant ekspozicijas.

Tačiau nuo pat užuomazgų egzistuoja ir požiūrių į psichoterapinių krypčių integraciją priešprieša. Didžiausia ji yra tarp monizmo ir eklektizmo bei tarp specifiškumo ir universalumo.

Monizmas ar eklektizmas

Terapinis monizmas (kartais įvardinamas kaip sektarianizmas) remiasi prielaida, kad psichoterapinės kryptys yra labai unikalios ir iš esmės skiriasi vienos nuo kitų. Jos, „monistų“ nuomone, naudoja specifines terapines metodikas, nederinamas su kitų krypčių metodikomis. Ir jos gali būti efektyvesnės specifiniams sutrikimams (pvz KET aiškiai efektyvesnė už visas kitas psichoterapijas, gydant obsesinį kompulsinį sutrikimą) arba skirtos kitiems tikslams (pvz psichoanalitikai tiki, kad tik psichoanalizė gali padaryti „struktūrinius“, o ne vien tik „simptominius pokyčius“). Galima išskirti tokius monizmo trūkumus:

1) sumenkina intervencijų ir procesų, bendrų daugeliui psichoterapinių krypčių svarbą,

2) Prokrusteanizmas. Terminas kilęs iš Senovės Graikijos mito apie pabaisą ir plėšiką Prokrustą, kuris paguldydavo keliautojus ant specialios (Prokrusto, nes žodis Prokrustas graikiškai reiškia kojatempys) lovos ir „lygindavo“ juos. Jeigu žmogus būdavo ilgesnis už lovą, jis nukirsdavo galūnes, o jeigu trumpesnis – tempdavo kūną, bandydamas sulyginti kūno ilgį su lova. Šiandien Prokrusto lovą suprantame kaip dirbtinus rėmus ar apskritai kaip nemalonią padėtį, į kurią stengiamasi prievarta ką nors įsprausti. Monizmo besilaikantys terapeutai siūlo pacientams tik vieną gydymo būdą, neatsižvelgdami į problemą ar asmenybę bei ignoruodami kitus, gal būt tinkamesnius šiam pacientui psichoterapijos metodus.

3) psichoterapijos mokyklų priešinimas, jėgos žaidimai ir kitų krypčių juodinimas.

Eklektizmas, priešingai, remiasi empiriniu požiūriu į gydymą ir stengiasi rasti kelius sukelti pageidaujamus pokyčius, nepriklausomai kokį psichoterapinį modelį naudojant. Tikrasis eklektizmas nepretenduoja tapti dar viena psichoterapijos kryptimi (tai yra ir neįmanoma, nes tam reikėtų sukurti vieną teorinį modelį remiantis kartais prieštaraujančiomis viena kitai koncepcijomis), o tik panaudoja intervencijas, kurios įrodė esančios efektyvios specifiniams sutrikimams gydyti, nepriklausomai nuo jų teorinio pagrindo.

Specifiškumas ar universalumas

Specifiškumas remiasi natūralia pačiai mokslo esmei paradigma, kad tam tikros specifinės intervencijos sukelia joms būdingus specifinius pokyčius. Universalumo modelis psichoterapijoje apeliuoja į kai kuriuos antropologijos ir sociologijos pastebėjimus ir teigia, kad gydo daugiausiai gydantis santykis tarp terapeuto ir pagalbos ieškančio paciento. Ir būtent šis santykis gali sukelti pasikeitimus, jausmuose, nuostatose ir elgesyje.
Universalumu grįstas gydymas ir vyravo šimtmečius iki pirmųjų psichoterapinių mokyklų atsiradimo. Šiuo metu be jokios abejonės dominuoja psichoterapinio specifiškumo koncepcija, dažnai dar vadinama D.Shapiro (1995) pasiūlyta „vaisto“ metafora – kad psichoterapija turi būti specifiška, kaip ir vaistai, nes nėra visas ligas gydančio vaisto. Tokį požiūrį palaiko ir vyriausybės ir draudimo kompanijos ir patys pacientai. Iš specialistų reikalaujama, kad jų taikoma psichoterapija būtų moksliškai pagrįsta, atitikti aiškius profesinius standartus, jos efektyvumas būtų įrodytas, o paslaugos būtų finansiškai ir etiškai priimtinos.

Įtvirtindami psichoterapijos kaip mokslo paradigmą daugiausiai padarė būtent kognityvinės psichoterapijos pradininkai. Jie metodologiškai nepriekaištingais tyrimais pirmiausiai įrodė, kad KET efektyviai gydo daugelį psichikos sutrikimų ir KET efektyvumas gali būti lyginamas su efektyviausių medikamentų efektyvumu. Nuo savęs galiu pridėti, kad kai klientams, sergantiems pirmos ašies sutrikimais (tokiais kai nerimo ar depresijos) kalbu apie gydymo pasirinkimus ir lyginu farmakoterapijos ir psichoterapijos galimybes, sakau, kad vaistai pradės greičiau veikti ir tikrai pašalins simptomus, tačiau liga gali pasikartoti. Tuo tarpu psichoterapijos efektyvumas išliks praktiškai visam laikui ir ne tik specifinei problemai, bet ir gretimoms, nes KET struktūroje yra labai daug mokymo ir išmokimo, bei daug universalių sprendimų, kurie gali padėti iškilus įvairiems sunkumams gyvenime. O nuo jų tikrai nesam niekas apsaugoti ir dauguma žmonių juos patiria, tik nevienodai susitvarko. Asmenybės sutrikimams, kaip žinia, vaistai praktiškai jokio efekto neturi, ir šiais atvejais galima tik psichoterapija, padaranti tai, ko negalėjo padaryti kliento aplinka – auginti ir brandinti asmenybę.

Taigi, nuo 9-ojo dešimtmečio vis daugiau dėmesio skiriama psichoterapijos integracijai, tai yra pastangoms surasti sprendimą konkrečiam pacientui ar sutrikimui, remiantis įvairiais psichoterapiniais modeliais ir koncepcijomis. Šį procesą paskatino ir faktas, kad tuo metu egzistavo jau daugiau kaip 400 psichoterapijos krypčių ir teorijų. Terminas „integracija “ logiškai ėmė keisti mažiau „moksliškesnį“ terminą „eklektizmas“. Prie integracinių procesų labai prisidėjo fantastiškai sėkmingas kognityvinės ir elgesio terapijos vystymasis. Pavyzdžiu galima laikyti A.Beck sukurto kognityvinio modelio ir elgesio terapijos laimėjimų sujungimą (ką atspindi ir KET pavadinimas), leidusį nekeliant jokių abejonių įrodyti KET efektyvumą tokios daugybės sutrikimų gydymui. Dar daugiau nuėjo trečiosios KET bangos kūrėjai. Jie įtraukė vis spektrą įvairių technikų nuo meditacinių iki Geštalto ir psichodramos ir tokiu būdu padarė tai kas atrodė neįmanoma, pradėjo efektyviai gydyti tokius asmenybės sutrikimus, kaip ribinio tipo (borderline) asmenybes. Žodis „efektyviai“ tai reiškia, kad po trejų metų gydymo kurso, dauguma jų jau neatitiko asmenybės sutrikimo kriterijų. Kitas įdomus pavyzdys gali būti kognityvinė analitinė terapija, apie kurią dar rašysiu.

Psichoterapijos integracijos judėjimas apima bent keturias perspektyvas (Goldfried, 1995, Norcross ir kt., 1996): a) bendrųjų veiksnių eklektizmą (common factors eclecticism), b) teorinio integralumo paieškas (theoretical integrationism), c) techninį eklektizmą (technical eclecticism), d) strateginį eklektizmą (strategic eclecticism).

Bendrųjų veiksnių ieškojimai nustatė faktorius, kurie yra bendri įvairioms terapijos rūšims. Tai Arkowitz‘ui (1992) leido net „pasiūlyti bendrųjų veiksnių terapiją“ depresijai gydyti, daugiausiai besiremiančią J.Frank‘o idėjomis apie terapinių santykių gydomąją galią. Depresijos atveju tokie bendrieji veiksniai yra: 1) šilti ir pozityvūs terapiniai santykiai, 2) paprastų, tačiau efektyvių procedūrų naudojimas: palaikymo, padrąsinimo, priėmimo, galimybės emocinei ekspresijai galimybės suteikimo 3) įtikinantis simptomų kilmės ir terapinių priemonių juos suvaldyti paaiškinimas, 4) vilties pasveikti suteikimas.

Arkowitz‘as taip pat suformulavo reikalavimus terapeutui, remdamasis Roger‘o darbais: empatija, neapsimestinis nuoširdumas (genuineness), besąlyginis pozityvus dėmesingumas ir rūpestingumas, kaip ir skatinimas išreikšti emocijas, empatinės refleksijos į paciento mintis ir jausmus, realistinis palaikymas ir padrąsinimas. Arkowitz‘o metodika šia prasme yra grynai „bendrųjų faktorių terapija“, nes joje nesiūloma naudoti jokių specifinių kuriai nors terapinei krypčiai intervencijų (interpretacijų, negatyvaus ar disfunkcinio mąstymo koregavimo, interpersonalinių konfliktų nagrinėjimo ar specifinių elgesio modifikacijų).

Kitas „bendrųjų faktorių“ naudojimo praktikoje pavyzdys gali būti palaikomoji terapija. Paradoksas, tačiau nors vienaip ar kitaip palaikomoji terapija labai plačiai naudojama praktikoje, iki šiol ji labai mažai „suteoretinta“, ištirta ir reguliuojama. Palaikomosios terapijos tikslas yra padidinti paciento gebėjimus tvarkytis su problemomis, padidinti jo stiprybes, palaikyti pozityvius realybės aspektus, perspėti būklės blogėjimą. Tokiais atvejais visaip vengiama bet kokios regresijos ir nebijoma kontroliuojamos paciento „priklausomybės“ nuo terapeuto, kuris tampa savotišku paciento „papildomu ego“, padėdamas net priimant sprendimus svarbiais gyvenimo momentais: vestuvės, darbo ar gyvenamojo ploto pasirinkimas, vaistų vartojimas. Ši terapija naudojama visais atvejais kai paciento ego yra per silpnas didesnėms intervencijoms, pavyzdžiui, sergant psichozėmis, sunkiais asmenybės sutrikimais, somatizacijos sutrikimais.

Man teko laimė vienerius metus blokais lankyti garsaus olandų psichoterapeuto Hans‘o Wiersema palaikomosios terapijos kursą Kauno medicinos universitete, kuris pateikė daug naudingos ir įdomios informacijos, padėjusios šį metodą taikyti praktikoje.

Bendrųjų veiksnių įtaka psichoterapijos efektyvumui gana intensyviai nagrinėjama moksliniuose tyrimuose. Čia pateiksiu tik porą lentelių, konspektyvia forma pateikiančių svarbiausius atradimus.

1 lentelė. Bendrieji veiksniai, būdingi daugeliui psichoterapijos krypčių, užtikrinantys terapijos efektyvumą (pagal Lambert M.J., ir Bergin A.E., 1994)

Palaikymas
Katarsis
Identifikacija su terapeutu
Izoliacijos sumažinimas
Pozityvus santykis
Nuraminimas
Įtampos sumažinimas
Struktūra
Terapinis aljansas
Terapeuto aktyvus komunikavimas su klientu
Terapeuto kompetencija
Terapeuto šiluma, pagarba klientui, priėmimas ir neapsimestinis nuoširdumas
Pasitikėjimas

Mokymas
Patarimas
Emocinės patirtys
Probleminių patirčių absorbavimas
Lūkesčių ir pasitikėjimo asmeniniu efektyvumu keitimas
Kognityvus mokymas
Koreguojanti emocinė patirtis
Vidinių standartų ir ribų tyrinėjimas
Grįžtamasis ryšys
Įžvalgos
Logiški paaiškinimai

Veikimas
Elgesio reguliavimas
Kognityvinės kompetencijos ugdymas
Padrąsinimas toleruoti baimę ir diskomfortą
Rizikos prisiėmimas
Pastangos didinti gebėjimus
Sekimas modeliais
Praktikavimas
Realybės testavimas
Sėkmės patirtys
Perdirbimas

2 lentelė Bendrieji veiksniai atrasti ištyrus Psichoterapinių intervencijų efektyvumą faktorine analize
Lengvinantieji veiksniai:
Empatija
Priėmimas
Įsitraukimas
Šiluma
Nuolatinis santykis ir ryšys (rapport)

Palaikymas iš autoriteto:
Bendradarbiavimas
Tiesioginis nuraminimas
Atsakomybės perkėlimas nuo paciento
Problemos performulavimas

Mokymas:
Palaikantys padrąsinimai
Terapeuto kompetencijos naudojimas
Logiškas terapijos pagrindimas
Atviri pamokymai
Patarimai
Aktyvi kontrolė,
Didaktiška pagalba

Nukreipiantys procesai:
Atsiskleidimas
Aktyvumo nagrinėjimai
Aiškinantis sesijos vedimas
Apibendrinimai
Iššūkių kėlimas

Struktūravimas:
Dienotvarkės sudarymas ir jos laikymasis
Namų darbų uždavimas
Namų darbų peržiūra
Aktyvumo planavimas ir struktūravimas
Savimonitoravimas

Šiek tiek smulkiau norisi aptarti terapeuto atsiskleidimą. Jis yra bendrai naudojamas daugelyje terapijos krypčių. Nors tai yra „stipri“ priemonė terapeuto nuoširdumui parodyti, taip pat gali būti taikoma modeliavimui, kartu ji yra labai rizikinga. Mūsų klientai ir taip turi visokios (ir tikros ir netikros informacijos) apie mus bei įvairių fantazijų. Atsiskleidimu reikėtų naudotis kaip ir stipriais vaistais, būtinai laikantis principo „svarbiausia nepakenkti“. Svarbiausia sąlyga, kad jis turi būti labai apgalvotas ir absoliučiai kontroliuojamas. Kitaip pacientui gali tapti neaišku, kuris pas kurį gydosi. Ir tokių atvejų dažnai pasitaiko, bent jau Lietuvoje. Hill ir Knox (2002) suformulavo tokias atsiskleidimo taisykles, kurioms visiškai pritariu: a) terapeutas turi atsiskleidinėti retai, b) daugiausiai tinkama atsiskleidimui tema yra profesinis pasiruošimas, mažiausiai – seksualiniai dalykai, c) atsiskleidimas turi būti naudojamas tik patvirtinant realybę, modeliavimo tikslais, stiprinat aljansą ir siūlant alternatyvius būdus mąstyti ir veikti (pastaruoju atveju siūlau vartoti labai atsargiai), d) draudžiama atsiskleidinėti ne paciento interesais, nukreipiant dėmesį nuo paciento, trikdant terapinį procesą arba aljansą.

Teorinė psichoterapijų integracija
Nagrinėjant teorinę psichoterapijų integraciją dažnai ji lyginama su eklektizmu. Tačiau, be abejo šios dvi pozicijos skiriasi. Colijn (1995) gražiai palygino eklektizmą su keliais patiekalais atskirai padarytais iš skirtingų produktų ir pateiktais vienoje lėkštėje, o integraciją, kaip vieno patiekalo darymą iš visų skirtingų produktų vienu metu. Gražiu tokio požiūrio pavyzdžiu galima laikyti atrodo nesuderinamų psichoterapijos krypčių – KET ir psichodinaminės krypties – sintezę Ryle (1990) pasiūlytoje kognityvinėje analitinėje terapijoje (cognitive analytic therapy). Tai didžiausius abiejų terapijų pasiekimus integruojanti ir gerai struktūruota praktika, pasižyminti tokiais bruožais:
1) Struktūruotai paciento parašyta „psichoterapijos byla“, t.y. laikantis terapeuto nurodymų sudarytas paciento simptomų, sunkumų ir problemų aprašas (būdinga KET).
2) Keturių sesijų įvertinimo fazė, kuri užsibaigia bendru paciento ir terapeuto atvejo formulavimu, pateiktu raštu (būdinga KET).
3) Namų darbai tarp sesijų ir analoginės skalės monitoruoti daromą terapinį progresą (būdinga KET),
4) Nedirektyvi atmosfera sesijoje, kurioje terapeutas reaguoja į medžiagą kurią pacientas pateikia (būdinga psichoanalitinei terapijai),
5) Perkėlimo ir kontrperkėlimo naudojimas (būdinga psichoanalitinei terapijai)
6) Didelis dėmesys psichoterapijos užbaigimui po 16 arba 24 sesijų, kuri pasibaigia bendrai surašytu atsisveikinimo laišku, apibendrinančiu terapiją, jos pasiekimus ir planus bei palinkėjimus ateičiai (tai originali kognityvinės analitinės terapijos metodika). Kognityvinė analitinė terapija kai kurių autorių nuomone tapo jau atskira kryptimi, panašiai kaip iš KET, elgesio terapijos ir Zen budizmo atsiradusi ir neabejotinai labai efektyvi bei populiari dialektinės elgesio terapijos kryptis.

Techninis eklektizmas
Techninį eklektizmą, kuriam būdingas požiūris, kad skirtingos intervencijos yra skirtingai efektyvios skirtingiems žmonėms ir todėl jas reikia pritaikyti konkrečiam pacientui, nesilaikant teorinio vientisumo propaguoja dvi pagrindinės kryptys: 1) Beutler‘io sisteminė eklektinė psichoterapija (SEP) ir Lazarus‘o multimodalinė terapija.

Sisteminė eklektinė psichoterapija (SEP) parenka intervencijas iš jau žinomų bendrųjų veiksnių ir savo specifinių procedūrų. Pati terapija apima:
a) paciento ir terapeuto susiderinimą. SEP teigia, kad idealiam paciento ir terapeuto atitikimui būtini bendrumai asmeninėje plotmėje. Taip pat svarbūs ir skirtumai, nes tik jie leidžia pacientui gauti, suprasti ir priimti naujas patirtis.
b) terapinių procedūrų pritaikymą konkrečiam pacientui. Sprendžiant kokias daugiau, direktyvias ar atskleidžiančiąsias metodikas taikyti, atsižvelgiama į kliento reaktyvumą ir tvarkymosi įgūdžius. Pavyzdžiui, ekstravertai gali geriau reaguoti į direktyvų stilių, tuo tarpu intravertams direktyvumo reikėtų vengti.
c) Strateginių pokyčių siekimas. SEP kūrėjų nuomone tam, kad terapija būtų sėkminga tarpiniai tikslai (darbinio aljanso puoselėjimas, savo jausmų, minčių, elgesio fenomenų suvokimas, interpersonalinių santykių pokyčiai ir darbas su terapijos pabaiga) turi būti nukreipiami struktūrinių pokyčių paciento psichikoje siekimui. O tai savo ruožtu įtakos norimus pasikeitimus elgesyje ir santykiuose.

Lazarus‘o sukurta Multimodalinė terapija taip pat siūlo įvairioms terapinėms kryptims būdingas technikas taikyti pasirinktinai konkrečiam pacientui, atsižvelgiant į jo modalumus (funkcionavimo sritis). Lazarus, beje sukūręs ir elgesio terapijos bei elgesio terapeuto terminą išskyrė šiuos žmogaus modalumus, trumpinamus akronimu BASIC I.D.:
B Behavior (Elgesys)
A Affect (emotions) (Afektas, emocijos)
S Sensation (touch, smell, sight, hearing, taste) (Pojūčiai: lietimas, matymas, girdėjimas, skonis)
I Imagery (thinking in pictures, self-image) (Vaizduotė, gebėjimas mąstyti vaizdiniais, taip pat savęs suvokimas vaizduotėje)
C Cognition (thinking in words, beliefs, attitudes, opinions, thinking styles) (Kognicijos, mąstymas žodžiais, įsitikinimai, požiūriai, nuomonės, mąstymo tipai)
I Interpersonal (how we relate to others) (tarpasmeninis bendravimas)
D Drugs & biology (medications, substances, diet, exercise, general health, sleep) (vaistai ir biologija: organizmą veikiančios cheminės medžiagos, dieta, fizinės pratybos, bendra sveikata, miegas)
Kiekvienai šiai sričiai įvertinti Lazarus siūlo specifinius tyrimo metodus, pagal kurių rezultatus parenkamos eklektinės terapinės metodikos.

Integruotos psichoterapijos taikymo galimybės
Integruota terapija šiuo metu siūloma taikyti šiais atvejais:
1) kada tradicinės terapijos nebūna efektyvios,
2) kada problemos esmė, mastas ir priežastys neaiškios, ir tam, kad tai išsiaiškinti reikia panaudoti diagnostines procedūras iš įvairių psichoterapijos krypčių,
3) kada terapeutui pritrūksta kompetencijos taikyti efektyvią monoterapiją, tačiau jis turi gerus bendrųjų veiksnių įgūdžius,
4) kada pacientas yra per daug sutrikęs monoterapijai ir jam galima tik palaikomoji terapija, taikant bendruosius faktorius,
5) kada pacientas turi keletą visai skirtingų problemų, reikalaujančių skirtingų metodikų, pvz panikos sutrikimą su agorafobija (efektyvu KET), šeimos problemas (efektyvu šeimos terapija), depresiją (galima naudoti ir interpersonalinę terapiją).

Visada yra geriau pradėti nuo įrodymais pagrįstos monoterapijos, pvz KET ir tik atsiradus aiškioms indikacijoms bandyti integruotą gydymą. Bet kuriuo atveju terapija tai nėra darymas „bet ko“ ir „bet kaip“, „pasikalbėjimas“ ar „patarimų davimas“. Psichoterapija tai aiškių teoriškai ir praktiškai pagrįstų procedūrų ir intervencijų taikymas, kai terapeutas ne tik labai gerai žino ką ir kodėl daro, bet ir informuoja apie tai pacientą bei įtraukia jį į terapinį procesą.

2010 m. spalio 2 d., šeštadienis

KOGNITYVINĖS IR ELGESIO TERAPIJOS TREČIOJI BANGA, PAGRINDINIAI LYDERIAI, TEORINIAI POSTULATAI, PRAKTIKA

Trečiosios bangos sąvoka atsirado aktyviai tokį terminą propaguojant Priėmimo ir įsipareigojimo terapijos (angl. acceptance and commitment therapy, ACT) kūrėjui Steven Hayes. Beje, jis ACT pavadinimą kategoriškai liepia tarti [ae:kt], o ne A-C-T [ei si ti]. Dar šiai bangai priskiriamos tokios KET šakos kaip Marsha‘os Linehan dialektinė elgesio terapija (angl. dialectical behavior therapy, DBT) (1993), Sąmoningumu grįsta kognityvinė terapija (angl. mindfulness-based cognitive therapy, MBCT), amerikiečio Jeffrey Young‘o sukurta Schemų terapija (Schema therapy), britų psichologo Adrian‘o Wells‘o, beje dirbančio ir Norvegijoje, pasiūlyta metakognicinė terapija (Metacognitive therapy, MCT) ir kartais trečiąjai bangai priskiriama Paul‘o Gilbert‘o Atjautos terapija (Compassion therapy).

Šios terapijos kryptys atsirado iš poreikio efektyviau dirbti su asmenybės sutrikimais, nes klasikinė KET paprastai jiems neveikia, dėl labai rigidiškų ir stipriai disfunkcinių kertinių įsitikinimų, esančių pas šiuos pacientus, neleidžiančių jiems suprasti atrodytų, elementarius logiškai vienas iš kito sekančius dėsningumus. Racionalūs bandymai suprasti priežasties – pasekmės santykį, minčių – emocijų ir elgesio ryšį tokiais atvejais dažnai neveikia, o motyvacija keistis, net esant akivaizdžiai tiesai apie disfunkcinio mąstymo-elgesio pasekmes yra labai ambivalentiška. Tarpasmeninių santykių įgūdžiai taip pat būna labai iškreipti ir neišvystyti.

Visas šias terapijas sieja elgesio funkcijos, o ne formos akcentavimas, taip pat elgesio kontroliavimas per negatyvaus afekto (negatyvių emocinių reakcijų) priėmimą. Pavyzdžiui ACT skiriasi nuo kitų KET metodikų, sutelkdama dėmesį ne į specifines situacijas ir patirties jose įprasminimą, bet į patį įprasminimo procesą. Tokiu būdu norima modifikuoti svarbius šių pacientų metakognityvinius procesus, pavyzdžiui, nerimą dėl nerimo arba distresą dėl esančios depresijos. Tada labai svarbus tampa dėmesys „įsisąmoninimui (angl. mindfulness)“, t.y. nuolatiniam įvairių įvykių, emocijų ir minčių suvokimui ir šio suvokimo priėmimui asmens viduje.

Trečiosios bangos (visų pirma ACT) atstovai mano, kad keitimosi procesas gali vykti įvairiais būdais. Klasikinės KET metodikos, tokios kaip kognityvinis restruktūrizavimas, problemų sprendimas, savikontrolė, siekdamos sumažinti paciento diskomfortą, stengiasi atlikti kognityvinius ir elgesio pokyčius. Tuo tarpu, trečiosios bangos atstovai teigia, kad gali užtekti daryti pokyčius tik metakognityviniame lygmenyje, skatinant suprasti jų klaidingumą. Tokiu atveju nereikia tiesioginių kognityvinių ar elgesio pasikeitimų, kurie asmenybės sutrikimų atvejais yra sudėtingi, t.y. dėmesys skiriamas ne situacijos pakeitimui, bet jos priėmimui ir metakognityviniams pokyčiams. Pavyzdžiui, vietoje suvokimo „Negaliu gyventi su tokia patirtimi. Reikia kažką daryti su šia problema“ stengiamasi suformuoti požiūrį „Ši patirtis yra gyvenimo dalis. Aš galiu stebėti šią patirtį, nebūtinai stengdamasis ką nors tiesiogiai keisti“. Toks požiūris sumažina spaudimą pacientams stengtis tuoj pat spręsti įsisenėjusias ar pasikartojančias problemas ir tarsi išlaisvina juos daryti reikšmingus ir kūrybingus sprendimus savo gyvenime. ACT terapeutai atvirai skatina pacientus priimti sunkias situacijas ir užpildyti savo gyvenimą prasmingomis jiems patirtimis. Vienas iš svarbiausių klausimų ACT yra „Ką darytumėte, jeigu nebūtumėte ..... ?“. Terapeutas, tikėdamas kad paciento ši teigiama patirtis paskatins pozityvų ir adaptyvų elgesį be „problemos“ išsprendimo, tokiu atveju stengiasi padėti pacientui ir įgyvendinti jo planus.
Schemų terapiją, ACT ir Atjautos terapiją aprašė Giedrė Žalytė, sąmoningumo (mindfulness) terapiją aprašė Saulius Venslauskas, o dialektinė elgesio terapija taip pat aprašyta, todėl šiuo metu į konkretybes nesileisiu. Ateityje su Giedre bloge planuojame padiskutuoti šių terapijų temomis, nes taikome jų technikas savo praktikoje ir turime savo nuomonę apie jas.

Truputį asmeninių pastebėjimų.
Steven‘o Hayes‘o bei Jeffrey Young‘o seminarų ir paskaitų teko keletą kartų klausytis tarptautinėse KET konferencijose. Apie S.Hayes‘ą kol kas susidariau nuomonę kaip apie labai išsilavinusį, tačiau kategorišką, besijaučiantį pranašu ir kuriantį vos ne „religinį“ judėjimą žmogų, o Jeffrey Young‘as nustebino skaitydamas beveik tokią pačią paskaitą ir rodydamas tokias pačias skaidres dviejose rimtose konferencijose su poros metų skirtumu. Beje, J.Young‘as būdamas tikrai labai žymus, kurio sukurtą schemų terapiją gydant asmenybės sutrikimus taiko KET specialistai visame pasaulyje akcentuoja, kad jis yra daugiau praktikas ir mokytojas, negu mokslininkas. Smagu tokiam būti žinant, kad vien tik Olandijoje prof. Arnoud‘o Arntz‘o (kurio paskaitos mums su Giedre Žalyte teko malonumas klausytis šiais metais Varšuvoje) vadovaujama grupė jau atliko milžiniškas studijas, įrodydama šios terapijos veiksmingumą ribinių asmenybės sutrikimų gydymui, pasiekdama pilną terapinį efektą daugiau kaip pusei asmenų ir pagerėjimą beveik visiems likusiems pacientams. DBT kūrėja Marsha Linehan, kurios su Giedre klausėmės (ir net nusifotografavome po paskaitos :)) šiais metais sudarė logiškos, atsipalaidavusios, neperdėtai skrupulingos lektorės įspūdį. Asmeninius įspūdžius aprašau todėl, kad skaitant žymių autorių darbus arba apie juos girdint gali susidaryti visai kitas įspūdis negu matant juo veiksme (paskaitų ar seminarų metu). Daugiausiai todėl (siekiant emocinio įspūdžio) ir važiuojama į konferencijas.

Kitą savaitę Milane vėl būsime Europos KET kongrese, iš kur tikimės atsivežti įspūdžių ir juos aprašyti bloge.