2010 m. rugsėjo 28 d., antradienis

Taikomoji relaksacija

Šis tekstas skirtas specialistams.
Taikomoji relaksacija - tai palyginti naujas, tačiau pasaulyje plačiai taikomas metodas, kurį 1987 metais aprašė švedų psichiatras Lars Göran Öst. Taikomoji relaksacija buvo sukurta specialiai tam, kad pratybų metu įgytus atsipalaidavimo įgūdžius būtų galima perkelti į realias kasdienes situacijas. Pratybų metu klientas išmoksta ne tik atsipalaiduoti, bet ir greitai atpažinti įvairiose situacijoje kylantį nerimą ir jį įveikti pasitelkiant relaksacijos įgūdžius.

Taikomosios relaksacijos tikslas – išmokti atsipalaiduoti per labai trumpą laiką. Mokymas trunka 8-10 užsiėmimų ir vyksta keliais etapais. Kiekvieno etapo metu vis trumpinamas atsipalaidavimui skirtas laikas, kol galiausiai išmokstama atsipalaiduoti per 20-30 sekundžių. Kaip ir mokantis kitų relaksacijos technikų, labai svarbu kasdien savarankiškai praktikuotis namuose.

Taikomosios relaksacijos atlikimo metodika. Galutinis taikomosios relaksacijos pratybų tikslas yra labai greitas refleksinis atsipalaidavimas vos pajutus pirmuosius nerimo simptomus. Todėl iš pradžių dedama daug pastangų siekiant išmokti pajusti, suvokti ir registruoti nerimo simptomus. Besimokantieji taikomosios relaksacijos skatinami nuo pirmųjų mokymosi dienų pildyti nerimo simptomų registracijos sąsiuvinį, kuriame žymėtų: 1) situaciją, kurioje kilo nerimas, 2) nerimo intensyvumą (skalėje nuo 0 iki 100) ir 3) ankstyviausius nerimo simptomus ar požymius. Išmokus atpažinti ir įvertinti savo nerimą bei jo simptomus, kylančius įvairiose situacijose, laipsniškai mokoma atsipalaidavimo metodikų einant nuo paprastesnių ir ilgesnių prie sudėtingesnių ir vis greitesnių.

Paprastai atsipalaidavimo metodų mokoma tokia eilės tvarka:
1) Raumenų įtempimo ir atpalaidavimo technika (ji padeda išmokti atsipalaiduoti per 15-20 min.)
2) Vien raumenų atpalaidavimo technika (padeda išmokti atsipalaiduoti per 5-7 min.)
3) Refleksinis atsipalaidavimas (padeda išmokti atsipalaiduoti per 2-3 min.)
4) Diferencinis atsipalaidavimas (padeda išmokti atsipalaiduoti per 60-90 sek.)
5) Greitasis atsipalaidavimas (padeda išmokti atsipalaiduoti per 20-30 sek.)
6) Išmoktų relaksacinių įgūdžių taikymas praktinėse situacijose.

Dvi pirmosios mokomosios sesijos skiriamos pirmajam pratybų etapui, t.y. raumenų įtempimo ir atpalaidavimo technikai, kurios metu viena po kitos įtempiamos ir po to atpalaiduojamos didesnės raumenų grupės: nuo veido ir galvos iki kojų pirštų. Įtempti raumenys išlaikomi apie 5 sekundes, o atpalaiduoti – 15-20 sekundžių. Klientai mokomi pajusti raumenų įtampos ir atpalaidavimo skirtumus ir registruoti juos 0-100 balų skalėje. Terapeutas užtikrina, kad pratimai būtų atlikti taisyklingai ir jų efektas būtų maksimalus.

Vėliau pereinama prie antrojo etapo (vien atpalaidavimo technikos), kurios tikslas – sutrumpinti sugebėjimo visiškai atpalaiduoti raumenis laiką nuo 15-20 iki 5-7 minučių. Tuo tikslu praleidžiama įtempimo fazė ir klientai išmoksta daug greičiau atpalaiduoti raumenis.

Trečiojo etapo (refleksinio kvėpavimo) metu klientai mokomi atsipalaiduoti per dar trumpesnį laiką. Sąlyginiam atsipalaidavimo refleksui sukelti žmogus šio etapo metu naudoja savo kvėpavimą ir sau kartojamą atsipalaidavimą sukeliantį „raktažodį“. (Pavyzdžiui, tai gali būti ilgesnis žodis „atsipalaiduoju“ arba trumpesnis „ramu“). Terapeutui pateikiant instrukcijas, klientas ramiai kvėpuoja diafragminiu kvėpavimu, o sulig kiekvienu iškvėpimu kartojamas atsipalaidavimo „raktažodis“ ir stengiamasi dar giliau atpalaiduoti raumenis bei visą kūną. Šio etapo metu išmokstama atsipalaiduoti per 2-3 minutes.

Ketvirtojo etapo (diferencinio atsipalaidavimo) metu siekiama išmokti dviejų svarbių dalykų: atsipalaiduoti greitai (per 60-90 sekundžių) ir realiose (tačiau ramiose) situacijose, o ne sėdint kėdėje. Šiame etape atliekami specialūs pratimai, kurių metu terapeutas moko klientą išlaikyti atpalaiduotas visas raumenų grupes, išskyrus tas, kurios naudojamos konkretiems judesiams. Pavyzdžiui, žmogus mokomas rašyti ar kalbėti telefonu atpalaidavęs visą kūną, išskyrus rankas. Etapas užbaigiamas, kai išmokstama atsipalaiduoti per 60 – 90 sekundžių ir vaikščioti atpalaidavus visą kūną ir visus, išskyrus kojų, raumenis.

Penktajame (greitojo atsipalaidavimo) etape, toliau tobulinant atsipalaidavimo įgūdžius, išmokstama dar dviejų dalykų: kasdieninėje veikloje atsipalaiduoti jau stresinėse situacijose, ir pasiekti atsipalaidavimą labai greitai - vos per 20-30 sekundžių. Šiame etape klientai išmokomi pačios greičiausios atsipalaidavimo technikos ir skatinami ją taikyti kiekvieną dieną, ne rečiau kaip po 15-20 kartų, ir ypač stresinėse situacijose. Paprastai darbo vietoje ar namuose klientai prisiklijuoja keliolika gerai matomų lipnių lapelių su paskatinimu atsipalaiduoti. Pamatę juos arba pajutę streso bei įtampos požymius (o juos atpažinti jau būna išmokę), klientai visiškai atsipalaiduoja arba atpalaiduoja tas kūno vietas, kuriose pastebi kylant įtampą. Siekiant greitai atsipalaiduoti natūraliomis sąlygomis taikoma tokia metodika: a) tris kartus lėtai, giliai ir ramiai įkvepiama ir iškvepiama, b) kiekvieno iškvėpimo metu mintyse pakartojamas atsipalaidavimo „raktažodis“ (pavyzdžiui, „ramu“ arba „atsipalaiduoju“), c) periodiškai „skenuojamas“ kūnas, ir atpažinus nerimo bei kylančios įtampos ženklus, pakartotinai atsipalaiduojama bei stengiamasi nuolat išlaikyti kūną ir nervų sistemą kuo gilesnėje atsipalaidavimo (tačiau kartu ir reikalingo būdravimo) būsenoje.
Paskutiniame šeštajame (praktinio taikymo) etape klientai mokomi naudoti išmoktas greito atsipalaidavimo technikas specifinėse fobinėse ir nerimą keliančiose situacijose: hiperventiliacijos, fizinio krūvio metu, imituojant uždaras patalpas ar atviras erdves, vizualizuoto arba specialiai sukelto streso metu ir t.t. Gerai įvaldę taikomosios relaksacijos techniką klientai išmoksta valdyti savo emocijas, įtampą, nerimą ir stresą, patiriamą kasdieniame gyvenime.

Tyrimais įrodyta, kad taikomoji relaksacija veiksminga gydant fobijas, panikos ir kitus nerimo sutrikimus, įtampos tipo ir mišraus tipo galvos skausmus, taip pat kaklo ir nugaros skausmus. Užfiksuota sėkmingų atvejų, kai taikomoji relaksacija pagerino ligonių, sergančių epilepsija ir tinitu (ūžimu ausyse ar galvoje), būklę. Tiesa, JAV atlikus tyrimą su 25 GAD pacientais, kuriems buvo taikyta vien tik TR, paaiškėjo, kad rezultatai buvo neįspūdingi: beveik trečdalis pacientų nebaigė AR treniruočių programos, o dalis tų, kurie baigė ir pasiekė nerimo sumažėjimo, atkrito per 6 savaites. Tuo tarpu Didžiojoje Britanijoje buvo pasiekta labai gerų rezultatų dirbant su pacientais, sergančiais socialine fobija, Švedijoje – veiksmingai su panikos sutrikimu sergančiais pacientais.

Taikomoji relaksacija netinka: a) kai kuriomis psichozėmis sergantiems žmonėms (dėmesio koncentracija jiems gali sustiprinti simptomus), b) nėštumo metu (raumenų įtempimo pratimai gali provokuoti pavojingus gimdos susitraukimus), c) žmonėms, sergantiems aktyvia išemine širdies liga (jiems taip pat netinka raumenų įtempimo pratimai).

2010 m. rugsėjo 27 d., pirmadienis

Bėgiok, ir tapsi protingesnis!

Didžiosios Britanijos Kembridžo universiteto mokslininkai nustatė, kad fizinės ištvermės treniravimas skatina naujų smegenų ląstelių susidarymą. Vos porą dienų pasitreniravus susidaro šimtai tūkstančių naujų neuronų, kurie dar ir puikiai tarpusavyje komunikuoja. Naujos smegenų ląstelės padeda geriau įsiminti informaciją, smegenys jų dėka išlieka jaunos ir pasirengusios darbui. Mokslininkai mano, kad fizinis aktyvumas stiprina kraujotaką bei priverčia kūną gaminti daugiau adrenalino bei kitų hormonų, kurie stiprina nervines ląsteles. Ankstesni tyrimai rodo, kad norint iš tiesų patirti fizinio aktyvumo teikiamą naudą reikia sportuoti bent po 30 minučių bent tris kartus per savaitę. Svarbu, kad triniruotės metu išaugtų pulsas, o taip įvyksta pvz. bėgiojant arba intensyviai važiuojant dviračiu. Jeigu atliekami tik jėgos pratimai, kurie nedaro reikiamo poreikio kraujotakos sistemai, tokio efekto nepasieksime.
Taigi, bėgiodami galime tapti protingesni! O jeigu dar tuo pat metu klausomės mokomųjų įrašų ar šiaip garsinių knygų, galime savo intelektą lavinti dviem būdais iškart.

2010 m. rugsėjo 26 d., sekmadienis

Atvejo formulavimas KET

Šis tekstas skirtas specialistams.
Kognityvinėje ir elgesio terapijoje atvejo formulavimas (case formulation) atliekamas tam, kad būtų galima susieti į vieną visumą svarbią informaciją ir suprasti kliento problemas, simptomus, jų kilmę, palaikančiuosius mechanizmus, bei remiantis šiuo supratimu planuoti terapiją. Atvejo formulavimas yra klinikinė hipotezė, kurią galima ir reikia patikrinti. Ji pasitvirtina, jeigu terapija vyksta veiksmingai. Jeigu taip nėra, vadinasi, hipotezę reikia koreguoti.

Nors daugeliui sutrikimų, pvz. depresijai, nerimo sutrikimams, yra paruošti detalūs gydymo protokolai (treatment protocols), gana dažnai klientas kreipiasi ne dėl vienos, o dėl kelių problemų. Pavyzdžiui, jeigu žmogų vargina ir depresija, ir socialinė fobija, nebūtų veiksminga taikyti du atskirus gydymo protokolus šioms problemoms spręsti. Taigi, jeigu atvejis yra sudėtingesnis, atvejo formulavimas gali būti ypač naudingas, nes leidžia planuoti integruotą, kelias aktualias problemas apimantį gydymą.

Savotiškais atvejo formulavimo „protėviais“ galima laikyti JAV dirbusius psichiatrus Kanfer ir Saslow. Iki 1965 m., kai pasirodė jų novatoriškas veikalas apie elgesio analizę („Behavioural analysis: an alternative to diagnostic classification“), visi psichikos sutrikimai buvo suprantami vien tik mediciniškai. Tuo tarpu Kanfer ir Saslow savo veikale teigė, kad daug papildomos informacijos, padedančios išspręsti kliento problemas, galima gauti įsigilinus į jo gyvenimo aplinkybes, ryšius tarp jo elgesio ir jį nulemiančių stimulų, socialinės aplinkos bei vidinių patirčių. Jų atvejo formulavimas (autoriai jau vartojo šį terminą) buvo „orientuotas į veiksmą“, t.y. juo buvo siekiama rasti galimus kliento problemų sprendimus. Šiame prieš 45 metus parašytame veikale galima rasti daug informacijos, kuri labai pažįstama šiuolaikiniam KET terapeutui.

Viena iš pirmųjų, išsamiai aprašiusių atvejo formulavimą KET, buvo amerikietė Jacqueline B. Persons. 1989 m. išleistoje knygoje „Cognitive Therapy in Practice: A Case Formulation Approach“ ji aprašė atvejo formulavimo procesą, kurį sudaro šeši etapai: a) problemų sąrašo sudarymas b) už problemų slypinčių numanomų psichologinių mechanizmų įvardijimas c) paaiškinimas, kaip numanomi psichologiniai mechanizmai produkuoja įvardytas problemas d) įvykių, sukėlusių dabartines problemas, įvardijimas e) atpažinimas, kaip dabartiniai psichologiniai mechanizmai susiformavo kliento gyvenimo pradžioje f) terapijos trukdžių numatymas remiantis atvejo formulavimu.

Kadangi atvejo formulavimas sudaromas tik vienam individui ir remiasi terapeuto priimamais sprendimais, nėra užtikrinti jo teisingumą. Terapeutams būdingi visi tie patys suvokimo iškraipymai, kuriuos jie stengiasi keisti savo pacientų mąstyme. Terapeutą gali veikti jo ankstesnė klinikinė patirtis, noras greitai priimti sprendimus, per didelis susikoncentravimas į vieno tipo informaciją bei kito tipo informacijos ignoravimas ir pan. Kai kurie autoriai siūlo formuluojant atvejį nuolat orientuotis į problemas, generuoti alternatyvius jų sprendimo būdus ir rinktis efektyviausius. Taip pat siūloma, planuojant terapiją, atskirti strategijas nuo taktikų ir konkrečių metodų. Strategija yra platesnis terminas ir būna susijusi su konkrečia problema. Pvz. strategija galima siekti sumažinti depresija sergančio žmogaus kognityvinių iškraipymų kiekį ir intensyvumą. Kiekviena strategija susideda iš tam tikro skaičiaus konkrečių taktikų. Pvz. siekiant mažinti kognityvinius iškraipymus galima fiksuoti automatines mintis, atpažinti jose esančius iškraipymus, formuluoti alternatyvas ir atlikti elgesio eksperimentus joms patikrinti. O metodai – tai skirtingi būdai, kuriais galima įgyvendinti tą pačią taktiką. Pvz., elgesio eksperimentas, skirtas patikrinti alternatyvias mintis, bus atliekamas vienaip, jeigu klientas – depresija sergantis paauglys, kitaip – jeigu dirbama su depresiška vidutinio amžiau moterimi, ir dar kitaip, jeigu klientas – jaunas vyras, sergantis ir psichoze, ir depresija.

Atvejo formulavimas turi būti atliekamas bendradarbiaujant su klientu, jame turi atsispindėti tai, kaip jis supranta savo problemas. Pavyzdžiui, sveikatos psichologijoje, kuomet dirbama su žmonėmis, sergančiais somatinėmis ligomis, labai svarbu į formulavimą įtraukti kliento įsitikinimus apie ligą, jos kilmę, priežastis, pasekmes, priimtinus gydymo būdus. Tikėtina, kad kiekvienas klientas, besikreipiantis į psichikos sveikatos specialistus, turi tam tikrų įsitikinimų apie savo būklę, į kuriuos svarbu atsižvelgti, kad būtų galima parengti ir klientui, ir terapeutui priimtiną atvejo formulavimą. J. Persons teigia, kad negebėjimas susidaryti bendro problemų sąrašo, kuris būtų priimtinas abiem terapijos dalyviams, pasmerkia gydymą.

J. Persons siūlo keletą būdų, leidžiančių patikrinti, kiek patikimas yra atvejo formulavimas. Vertinant įvardytus psichologinius mechanizmus, svarbu atsižvelgti į tai, kiek gerai jie paaiškina konkrečias kliento problemas. Be to, formulavimas turi gerai derėti su kliento pateikta informacija apie tai, kaip problemos prasidėjo. Be to, formulavimas turi leisti generuoti konkrečias darbines hipotezes, kurias patikrinus paaiškės formulavimo teisingumas. Jeigu formuluotė teisinga, tikėtina, kad klientas teigiamai reaguos į gydymą ir jo būklė pradės gerėti. Taip pat labai svarbus kriterijus yra kliento reakcija į patį atvejo formulavimą. Jeigu klientui jis atrodo teisingas, tikėtina, kad bent iš dalies taip ir yra.

Nors manoma, kad bendradarbiaujant parengtas atvejo formulavimas turėtų sustiprinti kliento ir terapeuto bendradarbiavimą, tačiau tyrimai rodo, kad bent jau su kai kuriomis klientų grupėmis tai ne visuomet pasitvirtina. Pvz. tyrimas parodė, kad dirbant su psichotiškais pacientais tik terapeutams atrodė, jog parengus bendrą atvejo formulavimą bendradarbiavimas pagerėjo, tačiau klientai nebuvo šios nuomonės. Maždaug pusė pacientų iš dalies neigiamai atsiliepė apie atvejo formulavimą, nes suvokimas, kokios ilgalaikės ir didelės jų problemos, sukėlė jiems pesimizmą. Taigi atvejo formulavimas turi ne tik faktiškai būti naudingas, tačiau ir subjektyviai atrodyti naudingas klientui.

Jacqueline Persons savo jau naujesnėje, 2008 m. knygoje, taip aprašo atvejo formulavimą ir jo etapus:

1. Pradėdamas darbą terapeutas susirenką pradinę informaciją apie klientą iš įvairių šaltinių: klinikinio interviu, kliento užpildytų klausimynų, jo pateiktų savistabos duomenų, struktūruotų diagnostinių interviu bei šeimos narių ar kitų specialistų pateiktų duomenų. Surinkęs reikiamą informaciją, terapeutas nustato diagnozę, tačiau jos nepakanka, kad būtų galima efektyviai planuoti gydymą, tam reikalingas atvejo formulavimas.

2. Atvejo formulavimas susieja į vieną rišlią visumą visą svarbiausią informaciją apie a) simptomus, sutrikimus ir problemas b) juos sukeliančius psichologinius mechanizmus c) dabartines problemas sukėlusius įvykius d) psichologinių mechanizmų kilmę.
Persons pateikia pavyzdį apie klientą Joną, kuriame atskiri atvejo formulavimo elementai įvardijami didžiosiomis raidėmis.
Vaikystėje ir paauglystėje iš Jono žiauriai tyčiojosi tėvas (KILMĖ). Dėl to Jonui susiformavo schemos „Aš esu netikėlis, nevykėlis“ ir „Kiti žmonės yra kritiški, agresyvūs ir manęs nepalaiko“ (MECHANIZMAI). Neseniai šias schemas aktyvavo prastas Jono darbo įvertinimas (DABARTINES PROBLEMAS SUKĖLĘS ĮVYKIS). Dėl to Jonui kilo daug automatinių minčių (MECHANIZMAI), pvz. „Aš nesusidoroju su darbu“ ir jis pradėjo jausti nerimą bei depresiją (SIMPTOMAI, PROBLEMOS). Kad įveiktų šias emocijas, jis pradėjo vengti (MECHANIZMAS) svarbių užduočių darbe ir kolegiško bendravimo su bendradarbiais bei vadovais (PROBLEMOS). Dėl vengimo Jonas nespėjo laiku užbaigti keleto darbų (PROBLEMA) ir dėl to buvo kritikuojamas kolegų ir viršininko (PROBLEMA). Tai sukėlė dar didesnį liūdesį, menkavertiškumo jausmus, savikritiškumą, sumažėjo energijos (SIMPTOMAI, PROBLEMOS). Energijos nebuvimas ir neviltis privertė Joną mesti treniruotes, dėl ko pablogėjo jo sveikatos būklė ir iškilo grėsmė susirgti diabetu (PROBLEMA).
Taigi, geras atvejo formulavimas pasižymi vidiniu rišlumu ir tarpusavyje susieja kliento simptomus, istoriją bei funkcionavimą.

3. Terapijos pradžioje parengiamas pradinis atvejo formulavimas, kuris leidžia pradėti planuoti gydymą bei suteikti pakankamai informacijos pacientui, kad jis suprastų savo problemas ir būtų motyvuotas su jomis dirbti. Tačiau vėliau formulavimas vis pildomas ir tikslinamas, įtraukiant į jį susitikimų metu gaunamą papildomą informaciją. Darbas pradedamas nuo išsamaus kliento problemų sąrašo sudarymo ir siekiama, kad formulavimas jas visas apimtų ir paaiškintų.

4. Atvejo formulavimo šerdis – tai mechanizmai, paaiškinantys kliento patiriamas problemas. Kad tai būtų galima padaryti, imamas bazinis teorinis teiginys (pvz. kad depresijos simptomai atsiranda tuomet, kai suaktyvinamos anksčiau susiformavusios neigiamos kognityvinės schemos, kurios ima produkuoti neigiamas automatines mintis) ir pritaikomas konkrečiam klientui.

5. Atvejo formulavimas susideda iš trijų lygmenų: a) atvejo, b) sutrikimo arba problemos ir c) simptomo. Atvejo lygmuo yra pats plačiausias ir gali apimti kelis kliento turimus sutrikimus ar problemas, o sutrikimo ar problemos lygmuo gali apimti kelis simptomus. Skirtingi formulavimo lygmenys pasitelkiami planuojant skirtingus terapijos lygmenis. Atvejo lygmuo naudingas planuojant viso gydymo strategiją, ypač formuluojant terapijos tikslus ir renkantis, su kuriomis problemomis verta dirbti pirmiausia. Šis lygmuo taip pat dažnai padeda sudaryti sesijos darbotvarkę. Tuo tarpu dauguma konkrečių intervencijų remiasi arba problemos, arba simptomo lygmeniu.

6. Atvejo formulavimo tikslas – suplanuoti terapiją. Dažniausiai ji būna orientuota į mechanizmus, kaip manoma, sukeliančius ir palaikančius simptomus. Dažnai, identifikavus problemas, būna galima pasirinkti iš keleto empiriškai patikrintų KET teorinių modelių arba gydymo planų. Tarkime, diagnozavus PTSD, galima taikyti ekspozicijų terapiją arba į traumą orientuotą kognityvinę terapiją. Naudingiausia, kai parenkamas labiausiai klientui priimtinas modelis, nes tai sustiprina jo motyvaciją terapijai.

7. Jeigu klientas kreipiasi dėl problemos, kuriai dar nėra empiriškai patvirtinto gydymo, atvejo formulavimas leidžia suplanuoti terapiją ir numatyti strategijas, taktikas ir metodus remiantis bazinėmis teorijomis, pvz. Becko kognityvine teorija.

8. Atvejo formulavimas leidžia terapeutui priimti sprendimus tokiose situacijose, kurios yra per daug retos ar unikalios, kad gydymo protokoluose būtų aprašyta, kaip jose elgtis. Tarkime, jeigu klientas išsako, kad galvoja sumažinti darbo krūvį, gali būti sunku įvertinti, ar tai bus adaptyvi, ar disfunkcinė strategija. Tuomet svarbu įsigilinti į konkretaus kliento schemas ir disfunkcines mintis. Jeigu klientas mano, jog yra trapus ir pažeidžiamas bei nesusitvarkys su normaliu darbo krūviu, nors situacija rodo priešingai, tuomet verčiau krūvio nemažinti. Tačiau jeigu klientas iš tiesų patiria sunkumų atlikdamas darbus, o kartu turi disfunkcinį įsitikinimą, kad bent kiek sumažindamas darbo krūvį pasirodytų esąs nevykėlis, tai krūvio sumažinimas ir įsitikinimas, kad nieko neatsitinka, būtų funkcionali strategija. Tokių subtilybių gydymo protokolai negali numatyti, ir čia gali padėti tik atvejo formulavimas.

9. Atvejo formulavimas dažnai padeda atpažinti priežastis, kodėl klientas vėluoja, praleidinėja sesijas ar kitaip vengia terapijos. Dažnai pavyksta identifikuoti, kad terapijos atžvilgiu klientas taiko tokias pačias disfunkcines strategijas, kaip ir susidūręs su kitomis problemomis. Tuomet galima klientą apie tai informuoti ir paaiškinti, kodėl siūlome ar reikalaujame, kad jis elgtųsi kitaip, pavyzdžiui, neatšaukinėtų sesijų tą pačią dieną, nevėluotų į jas ir pan. Tai taip pat padeda mažinti terapeuto frustraciją, kuomet suvokiame, kad kliento elgesys terapijoje atspindi jo kitur patiriamas problemas.

10. Visos terapijos metu stebima, ar klientas priima atvejo formulavimą ir taikomas intervencijas, ar mechanizmai, su kuriais dirbama, keičiasi taip, kaip ir buvo tikimasi, ar mažėja simptomai ir ar kyla problemų terapiniame aljanse. Toks nuolatinis stebėjimas leidžia anksti aptikti terapiniame procese kylančias problemas, koreguoti formulavimą, jeigu reikia, gauti papildomos informacijos.

11. Atvejo formulavimas taip pat padeda dirbti su terapiniu aljansu, kuris yra svarbus visuose terapijos etapuose. Visos konkrečios terapinės intervencijos remiasi pasitikėjimu grįstais santykiais tarp terapeuto ir paciento. Terapinis aljansas taip pat gali būti panaudojamas spręsti tas problemas, kurios yra įtrauktos į atvejo formulavimą kaip aktualios. Pavyzdžiui, tarkime, kad pacientas supyksta ant terapeuto ir jaučiasi jo apgautas dėl to, kad šis tam tikru momentu neatsiliepė telefonu. Kartu viena iš paciento problemų, jo paties įvardyta ir įtraukta į atvejo formulavimą, yra dažnas pyktis ir frustracija santykiuose su kitais.Tuomet šį įvykį galima panaudoti produktyviam darbui, kuris gali padėti pacientui judėti link jam svarbių tikslų.

Kol kas atvejo formulavimas, nors ir plačiai taikomas, nėra gausiai ištirtas. Yra atlikta keletas tyrimų, kur buvo tikrinama, ar individualizuota terapija, atliekama pagal konkretų atvejo formulavimą, yra pranašesnė, negu tuomet, kai ji atliekama pagal standartinį planą. Tačiau dirbant su specifinėmis fobijomis paaiškėjo, kad standartinis gydymas buvo efektyvesnis. Dirbant su poromis, varginamomis neigiamų emocijų, buvo gauti vienodi rezultatai, nepriklausomai nuo to, ar gydymas buvo standartinis, ar individualizuotas (t.y. su individualiu atvejo formulavimu). Tiesa, manoma, kad terapeutai gali šiek tiek pritaikyti gydymą konkretiems individams net ir tuomet, kai jiems nurodoma to nedaryti. Todėl klausimai, kaip ir kodėl atvejo formulavimas yra susijęs su terapijos rezultatais, nėra atsakyti.

2010 m. rugsėjo 10 d., penktadienis

ANTROSIOS KET BANGOS POSTULATAI

Tekstas skirtas specialistams. Tai atsakymas į antrąją penktojo egzaminų klausimo dalį.

Antrosios KET bangos postulatai atitinka anksčiau mano aprašytuosius. Todėl, čia pateiksiu tik KET naudojamų kognityvinių ir behavioristinių (elgesį modifikuojančių) technikų santrauką, kuri leis skaitytojui susidaryti aiškesnį vaizdą kaip dirbama KET struktūroje.

Prielaida, vienijanti visas KET kryptis yra tai, kad kognicijos (pažinimai), emocijos ir elgesys yra tarpusavyje sąveikaujančios sistemos ir atsiradus pasikeitimams kurioje nors vienoje, būtinai reaguos ir kitos. Todėl nėra „išgrynintų “ atskirų kognityvinių ir elgesio technikų. Jeigu paskatinsite klientą rinktis kitokį elgesio būdą eksperimentinėje situacijoje, keisis jo mintys apie esamą situaciją (kognicijos) ir emocijos. Ir, priešingai, padėjus pakeisti įsitikinimus apie situaciją tikrai pasikeis kliento elgesys joje. Be abejonės, geriausia dirbti abiems kryptimis keičiant ir įsitikinimus apie situaciją ir elgesį joje. Kadangi žmonės paprastai nesikreipia į terapeutus, norėdami pakeisti savo mintis, o ieško galimybės pakeisti diskomfortą keliančius pojūčius, emocijas ar jausmus. Todėl, vienu svarbiausių terapijos sėkmės kriterijumi laikomi pozityvūs emociniai pasikeitimai, atsiradę pakeitus disfunkcinius mąstymo ir elgesio stereotipus.

Emocijas galima keisti ne tik netiesiogiai (keičiant mąstymą ir elgesį), tačiau jų keitimas gali tapti ir pirminiu KET intervencijų tikslu. Emocijos negali būti keičiamos, kol jos neaktyvuojamos. Pavyzdžiui, klysta tie socialine fobija arba kitomis specifinėmis baimėmis sergantys žmonės, kad „pasikalbėjimo“ terapijoje galima rasti baimės priežastis ir jos išnyks. Taip pat KET struktūroje nuo emocijų perdirbimo pradedama ir dirbant su potrauminiu streso sindromu, kas pradžioje atrodo labai skausminga, tačiau labai greitai (per vieną ar kelias terapines valandas) galima pasiekti milžiniško efekto, kurį vargu ar gautumėte naudodami kitas terapijos formas. Pavyzdžiui, sergant socialine fobija, „pasikalbėjimo“ terapijos gali būti žalingos, nes, jeigu nedirbama su elgesio technikomis, jos tampa dar vienu „vengimo“ ir „pseudosaugumo“ įrankiu, be to, gana brangiu.

Emocijų „negatyvumas“ kaip ir daug kas šiame pasaulyje nėra pats savaime „blogai“. Mūsų savijauta pasaulyje priklauso ne nuo to koks jis realybėje yra, bet kaip mes jį vertiname. Baimė ir nemalonūs ją lydintys pojūčiai gąsdina panikos atakos metu, tačiau daug žmonių brangiai moka už tokius pačius pojūčius naudodamiesi atrakcionais.

Klientai gana dažnai įvairiai priešinasi namų darbams, „ėjimui į baimę“ ir kitoms ekspozicijoms, elgesio eksperimentams, tačiau tik tai yra sėkmės prielaida. Rimtas darbas KET struktūroje gali būti lyginamas geležies (rigidiškų, daug metų įsitvirtinusių disfunkcinių mąstymo ir elgesio stereotipų) lankstymu. Tačiau tam geležį reikia pradžioje įkaitinti. Nors prireiks šiek tiek pastangų, bendras kliento ir terapeuto darbo rezultatas nudžiugins.

Elgesio technikos

KET naudoja milžinišką elgesio terapijoje sukurtų intervencijų arsenalą, iš kurių svarbiausias metodikas išvardinsiu.

Ekspozicija (exposure). Tai terapinėse sąlygose kontroliuojama ir saugi paciento akistata su baimę ir negatyvias emocijas sukeliančiais veiksniais. Būtina išlikti kontakte, kol: a) nerimas sumažėja (vystosi pripratimas) ir b) pacientas įsitikina, kad laukiamos negatyvios pasekmės neatsiranda (negatyvių lūkesčių nepasiteisinimas). Ekspozicijos gali būti taikomos in vivo (realybėje) ir terapeuto sukeltos įtaigos būdu vaizduotėje. Taip pat jos gali būti skirtos išoriniam objektui (gydant specifines fobijas) ir vidiniams pojūčiams (gydant panikos priepuolius). Pačios ekspozicijos gali būti laipsniškos (vis didinant dirgiklio stiprumą) ir momentinės (vadinamasis „panarinimas“ (flooding) gydant specifines fobijas). Visos ekspozicijos kartojamos kol simptomai išnyksta ir problema išsisprendžia. Esu nemažai dirbęs su ekspozicijomis ir galiu patvirtinti, kad jų rezultatai stulbina. Pavyzdžiui, per vieną kelių valandų sesiją pasiseka visiškai išgydyti nuo specifinės (pvz, vorų) fobijos su labai gerais tolimaisiais rezultatais.

Laipsniškai sunkėjančios užduotys. Technika labai veiksminga esant problemiškam perfekcionizmui, darbų atlikimo nerimui ir su jais susijusiu nevilties jausmu. Klientui padedama suskaidyti didelę užduotį į smulkias, lengvai įgyvendinamas dalis, kurių įvykdymas padidina pasitikėjimą savimi ir moko problemų sprendimo įgūdžių.

Modeliavimas (modeling). Metodas, pagrįstas A.Banduros (1977) aprašytu mokymosi stebėjimo būdu (observational learning). Kartu su klientu pasirenkamas realybėje esantis modelis ar atitinkamas filmo ar knygos personažas, sėkmingai sprendžiantis panašias į kliento problemas. Klientas arba imituoja modelio elgesį bei mąstymo būdą arba bando nuspėti kaip tas pasielgtų vienoje ar kitoje situacijoje. Tokiu būdu išmokstama tvarkytis su varginančiomis problemomis įgaunant specifinius įgūdžius.

Problemų sprendimo įgūdžių lavinimas. Klientas mokomas metodiškai teisingai spręsti esančias problemas ir surasti funkcionalesnes alternatyvas esamiems elgesio ir mąstymo stereotipams. Paprastai pradžioje mokoma klasikinių problemų etapinio sprendimo būdų: a) apibūdinti problemą, b) nusistatyti tikslus, c) proto šturmo būdu išsiaiškinti visas galimas sprendimų alternatyvas, d) įvertinti rastų galimų sprendimų pliusus ir minusus, e) pasirinkti tinkamiausią sprendimą, f) nusistatyti etapus, kuriais šis sprendimas bus įgyvendinamas, g) kognityviškai surepetuoti sprendimo įgyvendinimą (kokie sunkumai gali iškilti, kaip su jais bus tvarkomasi ir t.t.), h) įgyvendinti sprendimą, i) įvertinti sėkmę ir esant nepatenkinamam rezultatui grįžti punkto a).

Socialinių įgūdžių treniravimas (social skills training). Tai specifinių socialinių įgūdžių (kalbėjimo su žmonėmis, santykių užmezgimo ir palaikymo) mokymas repeticijų ir vėliau ekspozicijų būdu.

Relaksacinės technikos. Dažniausiai naudojama jau aprašyta taikomoji relaksacija ir jos variacijos.

Kvėpavimo kontrolė. Valdomo kvėpavimo mokymas yra vienas iš svarbiausių panikos priepuolių ir nerimo sutrikimų gydymo komponentas. Ši technika ypač padeda esant oro trūkumo jausmui, galvos svaigimui, širdies plakimui ir kitiems fiziniams nerimo simptomams.

Vizualizacija (visualization). Ši technika labai dažnai naudojama mokant relaksacijos, taip pat kai kurių ekspozicijų metu.

Elgesio aktyvavimas (behavioral activation). Metodika naudojama skatinti elgesį, kuris galiausiai suteiks pasitenkinimą pacientui ir mažins jo simptomus. Tai labai padeda sergant depresija, taip pat esant atidėliojimams ir vengimo atvejais. Elgesys skatinamas 4 etapais: a) užfiksuojant esamą paciento aktyvumą ir įvertinant jo teikiamą malonumą, b) susidarant teikiančių pasitenkinimą (tų kurias galima arba reikia atlikti) veiklų sąrašą, c) konkrečiai susiplanuojant veiklas, d) jomis užsiimant ir monitoruojant pasitenkinimą ir meistriškumą.

Kognityvinės technikos

Psichoedukacija. Tai išsamus paaiškinimas pacientui apie jo sutrikimą, konkrečiais faktais ir pavyzdžiais išsklaidant paprastai esančius disfunkcines mintis ir elgesį keliančius mitus. Nuo psichoedukacijos visada pradedama kognityvinė ir elgesio terapija.

Supažindinimas su kognityviniu modeliu. Klientui visada paaiškinama kaip sutrikimas vystosi konkrečiu jo atveju, kaip simptomus sukelia sąveika tarp jo minčių, elgesio ir emocijų, kokios terapinės procedūros gali padėti išeiti iš disfunkcinio užburto rato.

Biblioterapija. Kognityvinė terapija yra vienintelė psichoterapijos kryptis, parengusi visą komplektą specialios, jau milijoniniais tiražais parduotos, klientams skirtos literatūros, padedančios pasveikti nuo pagrindinių sutrikimų, kurie gydomi KET (depresija, įvairūs nerimo sutrikimai, valgymo sutrikimai, priklausomybės, santykių problemos). Deja, lietuvių kalba yra kol kas išleistos tik dvi pasaulinį pripažinimą įgavusios knygos: prieš daugiau kaip dešimtmetį išleista „Nuotaika paklūsta protui“ ir mūsų išversta vaikų terapijai skirta „Teisingai mąstyk ir gerai jauskis“. Tokios knygos ne tik labai padeda pacientui dirbant KET struktūroje, bet ir paskatina turinčius atitinkamą sutrikimą žmones kreiptis kvalifikuotos pagalbos ir išsivaduoti iš ligos. Be to, esame išvertę ir lietuvių kalba išleidę bene garsiausią KET vadovėlį, skirtą terapeutams, Aaron‘o Beck‘o dukters parašytą „Kognityvinės terapijos pagrindai (Cognitive behavioral therapy: Basics and Beyond). Iš jos mokosi kognityviniai terapeutai visame pasaulyje jau beveik 15 metų ir ji tebelieka tokia pati naudinga ir aktuali. Nors turiu ir esu sakitęs nemaža vadovėlių ši knyga man atrodo kol kas ta, nuo kurios reikia pradėti.

Monitoravimas. Pacientai mokomi stebėti, atpažinti ir užsirašinėti savo mintis, emocijas, vaizdinius, įsitikinimus ir jų tarpusavio ryšį. Visa tai aptariama su terapeutu. Tai būtinas žingsnis į norimus terapinius pokyčius.

Kognityvinis tikslinimasis. Antras žingsnis terapinių kognityvinių pokyčių link yra darbas su klausimais, padedančiais pacientui suvokti jo disfunkcinių kertinių įsitikinimų iškreiptą realybę ir ieškoti alternatyvių jos paaiškinimų ir galimybių. Dažniausiai klientas skatinamas atsakyti į šiuos bazinius klausimus: a) Kokie įrodymai rodo, kad taip yra, o kokie – kad taip nėra?, b) Koks gali būti kitas (alternatyvus) nagrinėjamo reiškinio paaiškinimas?, c) Kas blogiausio galėtų atsitikti? Ar tai galima būtų išgyventi? Kas geriausio gali nutikti? Kokia galėtų būti realistiškiausia baigtis?, d) Kokios yra mano tokio mąstymo ar šio reiškinio suvokimo pasekmės? Kaip jos pasikeistų, jeigu aš pradėčiau galvoti ar situaciją vertinti kitaip?, e) Ką dabar galėčiau ir turėčiau daryti?, f) Ką patarčiau tokioje situacijoje esančiam draugui?

Pacientą reikia panašiai mokyti vertinti savo mintis. Pavyzdžiui, kokie tokio mano mąstymo pliusai ir minusai? Varginančių minčių naudos įvertinimas padeda klientui su jomis nesitapatinti, o tai labai svarbi sąlyga pokyčiams.

Kasdienis minčių registravimas. Anksčiau aprašytų technikų papildymas, kai klientui siūloma kasdien registruoti automatines mintis (jas atpažinti mokoma stengiantis padėti pacientui suvokti ką jis galvoja atsiradus emocijai), emocijas, o po to alternatyvias mintis ir galimybes elgtis kitaip. Tai viena iš bazinių priemonių gydant depresiją ir nerimo sutikimus.

Kognityvinių iškraipymų indentifikavimas. Dirbama su A.Beck‘o aprašytais kognityviniais iškraipymais, t.y. mąstymo stereotipais, trukdančiais adekvačiai suvokti realybę ir adaptyviai į ją reaguoti. Yra diskutuojama dėl termino „iškraipymai“, tačiau visiškai aišku, kad psichikos problemų turintys asmenys labai specifiškai suvokia realybę.

A.Beck‘as išskyrė tokius svarbiausius kognityvinius iškraipymus, būdingus sergantiems depresija:

a) pasirenkamos išvados (arbitrary inference) – žmogus daro išvadas neatsižvelgdamas į tai, kad duomenys „už“ ir „prieš“ neleistų tokias išvadas daryti.

b) selektyvi abstrakcija (selective abstraction) – paimamas tik vienas negatyvus situacijos aspektas ir iš jo daroma globalinė negatyvi išvada.

c) generalizavimas (overgeneralization) – žmogus, spręsdamas iš vieno negatyvaus įvykio, mano, kad egzistuoja tokį negatyvą formuojančios taisyklės.

d) minčių skaitymas (mind-reading) – žmogus nepagrįstai numano, kad aplinkiniai asmenys galvoja negatyviai apie jį arba situaciją,

e) ateities spėjimas (fortune-telling) – žmogus savo negatyvius spėjimus vertina kaip faktą.

f) minimizacija, maksimizacija (minimization, maximization) – žmogus, siekdamas patvirtinti savo klaidingas hipotezes mninimizuoja pozityvą ir maksimizuoja negatyvą.

g) personalizacija (personalization) – esami negatyvūs realybės aspektai priimamai negatyviai be pagrindo asmeniškai.

h) katastrofinis mąstymas (catastrophic thinking) – žmogus mano, kad gali būti tik vienintelė – pati blogiausia baigtis.

i) mąstymas „viskas arba nieko“ (all-or-none thinking) – realybė vertinama tik ekstremaliais matais.

Sokrato klausimai (Socratic dialogue)

Ši sena technika buvo viena iš svarbiausių kognityvinių intervencijų kognityvinės terapijos pradžioje. Naudojama kai pacientas turi rigidiškus klaidingus įsitikinimus, kuriuos norima keisti nesukeliant įtampos terapiniame santykyje. Terapeutas, iš anksto žinodamas kokią išvadą norėtų, kad klientas padarytų, užduoda klausimus leidžiančius klientui pamatyti jo įsitikinimų klaidingumą ir vidinius prieštaravimus.

Žemyn nukreiptų strėlių metodas (The Downward Arrow Technique, Vertical Descent)

Tai pagrindinė technika, leidžianti išsiaiškinti kertinius įsitikinimus. Kliento nuolat klausima apie jo teiginius ar automatines mintis - „ką tai sako (gali sakyti) apie ...“. Pavyzdžiui, mintis „man sunku suvaldyti emocijas“ gali reikšti „aš esu pažeidžiamas“. Kertinius įsitikimus, paprastai neišreikštus žodžiais, tačiau besąlygiškai priimamus, daug sunkiau atpažinti ir įsisąmoninti, lyginant su automatinėmis mintimis, kurios galvoje išreiškiamos paprastai žodžiais ir gana greitai įgundama jas atpažinti ir stebėti.

Kognityvinis kontinuumas

Klientai mokomi atsisakyti mąstymo „viskas arba nieko” ir vertinti reiškinius kontinuume tarp 0 (blogiau būti negali) ir 100 (geriau būti negali).

Diagramos

Naudojamos, pavyzdžiui, dirbant su kaltės jausmu. Klientas mokomas diagramoje pažymėti visus faktorius, lemiančius galutinį rezultatą, įskaitant savo įtaką jam. Moko realybę suvokti daugiau balansuotai.

Pasikeitimas rolėmis

Aptariant automatines mintis ir įsitikinimus kartais vertinga su klientu pasikeisti rolėmis, leidžiant klientui „būti terapeutu“ ir ginčyti kliento-terapeuto, o iš tikrųjų savo mąstymo stereotipus ar įsitikinimus. Taip žaismingu būdu, generuojant distanciją su savo įsitikinimais, klientas skatinamas veikti, lyg jis jais netikėtų.

Apibendrinimai (capsule summaries)

KET didžiąja dalimi yra mokymasis. Tačiau, psichoterapiniai klientai paprastai nėra panašūs į geriausių universitetų geriausius studentus ir nors terapeutui viskas atrodo daugiau negu aišku, klientas terapinėje sesijoje medžiagą galėjo įsisavinti ne taip gerai (dar blogiau jeigu ne tiksliai). Todėl labai naudinga, kad klientas sesijos gale apibendrintų ką sužinojo, kokias patirtis įgavo ir kokių įgūdžių išmoko.

Atmintinės arba įveikos kortelės (flash cards)

Disfunkcinės automatinės mintys, įsitikinimai ir kognityviniai iškraipymai paprastai suaktyvėja arba atsiranda specifinių stresinių situacijų metu. Pavyzdžiui, pacientai, sergantys panika pasimeta pajutę fizinius ar psichologinius stipresnio nerimo požymius ar patekę į fobinę situaciją, o socialiniu nerimu sergantys pacientai – socialinėse situacijose ir pan. Nors klientas atrodo ir buvo įsisavinęs medžiagą nemaža tikimybė, kad reikalingu momentu jis ją gali „pamiršti“. Todėl, labai pasiteisina pasidaryti „įveikos korteles“, kuriose būtų nurodytas konkretus alternatyvių minčių ir veiksmų planas pasikartojus stresinei situacijai, grasinančiai sukelti ar paaštrinti simptomus. Jeigu, pacientas tokias korteles turi su savimi ir visada naudoja atsiradus atitinkamai situacijai, labai padidėja šansas, kad disfunkcines mintis, elgesį, o tuo pačiu emocijas, vis daugiau ir vis dažniau pakeis adaptyvesnės alternatyvos.

Elgesio eksperimentai

Psichoterapijos istorija prasidėjo nuo dialogų (pradžioje daugiau monologų) terapinėje sesijoje. Vėliau radikalūs bihevioristai visiškai nuvertino kalbėjimą, prioritetą teikdami „kitaip elgimuisi“, teigdami, kad tai savaime keičia kognicijas ir afektą. A.Beck‘as (1967, 1979) pradėjo naudoti elgesio eksperimentus kaip priemonę testuoti pacientų įsitikinimus.

Šiuo metu elgesio eksperimentai apibūdinami taip (Bennet-Levy, 2004): „Elgesio eksperimentai tai suplanuoti eksperimentiniai elgesio fenomenai, įgyvendinami sesijos metu arba laikotarpyje tarp sesijų, skirti šių elgesio fenomenų pasekmėms ir efektyvumui stebėti ir prognozuoti. Elgesio eksperimentai planuojami remiantis kognityviniu problemos supratimu ir jų tikslai yra: a) testuoti paciento įsitikinimus apie save, kitus ir pasaulį, b) sukurti ir/arba bandyti naujus, prognozuojamai daugiau adaptyvius įsitikinimus, c) padėti dar tiksliau ir pilniau suvokti kognityvinį modelį šio konkretaus paciento atžvilgiu bei tikrinti jo atitikimą tikrovei“.

Elgesio eksperimentų tikslas taip formuoti pozityvius kognityvinius pokyčius, kad naujos galimybės pacientui atrodytų daugiau įtikimos. To galima pasiekti per: a) mokymąsi naudojant eksperimentus, b) emocinį suaktyvinimą, tikslu pagreitinti emocijų perdirbimą, c) naujų patirčių užtvirtinimą atmintyje, d) naujų elgesio modelių mokymąsi ir praktikavimą, e) mokymąsi per refleksijas.

Eksperimentai gali būti dviejų rūšių: 1) aktyvūs, kai pacientas aktyviai jame dalyvauja ir 2) stebėjimo, kai pacientas, pats pačiame eksperimente aktyviai nedalyvaudamas stebi kas vyksta ir fiksuoja tai kas vyksta (pvz, dr. Jano Prasko šlapinimasis į kelnes).

Planuojant ir vykdant eksperimentus būtina atsižvelgti į tai, kad: a) eksperimento tikslas turi būti aiškus pacientui, b) testuojama kognicija (disfunkcinė mintis ar įsitikinimas) turi būti labai aiški ir c) paciento „įsitikinimo“ laipsnį reikia matuoti prieš ir po eksperimento, d) galima atlikti tik „sėkmingą“ eksperimentą, negalima patirti nesėkmę.

Naujosios technikos

Jas daugiau naudoja trečiosios KET bangos atstovai, pasiėmę iš kitų psichoterapijos krypčių. Tai gali būti: a) rolių žaidimai, b) „tuščios kėdės“ technika, c) psichodramos technikos, d) vaizduotės technikos. Jos paprastai būna skirtos testuoti hipotezes, padėti pacientams kitaip pažvelgti į savo įsitikinimus ar pastimuliuoti emocijas, norint kuo greičiau jas perdirbti.

KET ANTROJI BANGA, PAGRINDINIAI LYDERIAI, TEORINIAI POSTULATAI, PRAKTIKA

ŠIS TEKSTAS SKIRTAS SPECIALISTAMS (Atsakymas į pirmąją penktojo egzaminų klausimo dalį)

Kognityvinės elgesio terapijos vystymąsi galima suskirstyti į tris etapus, dar vadinamus „bangomis“:

1) Pirmoji KET banga - Elgesio terapijos atsiradimas ir vystymasis JAV, Pietų Afrikoje ir Didžiojoje Britanijoje 1950-1970 m.

2) Antroji KET banga - Kognityvinės ir elgesio terapijos pradžia JAV ir vystymasis bei tobulinimas nuo 1960 metų iki dabar. Kai kurie autoriai šį etapą dalina į du etapus ir antrąja banga vadina tik 1960-1980 trukusį vien tik kognityvinės (be elgesio) terapijos teorinių pagrindų sukūrimą ir jos įdiegimą į klinikinę praktiką, išskirdami dar vieną etapą, kai kognityvinė terapija susijungė su elgesio terapija ir tapo nuolat tobulinama KET. Šis procesas prasidėjo nuo praeito amžiaus 9-ojo dešimtmečio ir tęsiasi iki šiol.

3) Trečioji KET banga - prasidėjusi prieš 15-20 metų, kai pradėjo kurtis KET kryptys, teikiančios pirmenybę pažinimo funkcijos, o ne turinio keitimams terapijos metu.

Apie Elgesio terapijos vystymąsi jau rašiau, tačiau dar trumpai priminsiu šios pirmosios KET bangos istorijos svarbiausius faktus.

Pirmoji banga (Elgesio terapija) – žingsniai link kognityvinės terapijos

Elgesio terapija buvo pirmoji moksliškai pagrįsta psichoterapijos rūšis, nors jos atstovai, aršiai kritikuodami tuo metu vyravusią psichoanalizę, psichoterapijai elgesio terapijos ir nepriskyrė. Elgesio terapijos teorinis pagrindimas rėmėsi elgesio tyrinėtojų Skinner‘io ir Watson‘o darbais. Didžiausią vaidmenį diegiant šį metodą į praktiką suvaidino Joseph Wolpe iš Pietų Afrikos (1958) tyrimai, kuris sukūrė reciprokinės (tarpusavio) inhibicijos teoriją ir sukūrė empiriškai pagrįstą sisteminės desensitizacijos metodą, skirtą baimių gydymui. Jungtinėje Karalystėje dirbęs Hans‘as Eysenck‘as, aprašydamas elgesio terapijos metodikas (1952, 1960) padėjo pagrindus platesniam jos klinikiniam pritaikymui ir pirmasis psichoanalizę sulygino su placebo (1952). Jis neigė, kad neurozes sukelia pasąmoningi (seksualiniai) konfliktai ir neurozių simptomai yra gynybos prieš distresą, kurį kitaip būtų sunku pakelti. Vietoje to, jis teigė, kad jeigu išnyksta simptomai, išnyksta ir neurozė. Tuo laikotarpiu JAV elgesio terapiją klinikoje pradėjo taikyti Ogden‘as Lindsley, naudodamas operantines technikas gydant šizofreniją.

Bihevioristai, turėję didžiausios įtakos kognityvinės terapijos vystymuisi, buvo Albert‘as Bandura ir Donald‘as Meichenbaum‘as. A.Bandura sukūrė socialinio mokymosi teoriją (social learning theory) ir sustiprinimo (reinforcement) bei savęs efektyvumo (self-efficacy) koncepcijas, modeliavimo ir pavaduojančio mokymo (modelling and vicarious learning) teorijas. Jis atrado, kad suvoktas elgesio pastiprintojas gali būti efektyvesnis, negu tikrasis, kuris nesuvokiamas kaip taip veikiantis ir, siekiant, kad asmuo kartotų elgesį nebūtina jį stiprinti tiesiogiai. Užtenka, kad jis stebėtų kitą asmenį, kurios atitinkamas elgesys pastiprinamas. Tai įrodė, kad reflekso grandinė pastiprinimas-atsakas, nėra tokia paprasta ir, kad joje dalyvauja vidiniai (kognityviniai) procesai, įtakojantys žmogaus elgesį ir kuriuos reikia tyrinėti. Elgesio tyrinėtojas D.Meichenbaum‘as nustatė, kad kai žmonės „kalba sau“ ši kalba gali labai įtakoti jų elgesį. Jis nustatė, kad šizofrenija sergantys ligoniai, save skatindami „kalbėti sveikai“ žymiai geriau funkcionavo. Meichenbaum‘as šiuo pagrindu sukūrė savęs instruktavimo metodą (self-instructional training), apimančią ir laipsniškai sunkėjančias užduotis (graduated tasks), kognityvinį modeliavimą (cognitive modeling), tvarkymosi su simptomais bei problemomis formuluotes (coping statements) ir savęs pastiprinimo (self-reinforcement) metodikas (Meichenbaum ir Goodman,1971). Kai kurie autoriai Meichenbaum‘ą priskiria net KET pionieriams, tačiau jis savo esme buvo dar bihevioristas, nes teigė, kad elgesys turi pasikeisti pirma, o tik paskui gali atsirasti vidinio dialogo pokyčiai.

Aukščiau minėti autoriai ir jų darbai pradėjo sudarė sąlygas kognityvinės terapijos vystymuisi, nes buvo suprasta, kad būtent kognityviniai procesai dalyvauja elgesio ir emociniuose pasikeitimuose ir aktyviai juos įtakoja. Aaron‘ui Beck‘ui pradėjus tyrinėti pažinimo procesų įtaką depresijos vystymuisi (1963, 1967, 1979), nors dar dominuojant biheviorizmui tapo aišku, kad žmogaus elgesį negali nusakyti toks paprastas modelis, kaip „stimulas-atsakas“ ir be supratimo apie kognityvinius procesus ir darbo su jais toliau nebus galima žengti.

Kognityvinės terapijos vystymasis

Kognityvinės terapijos pagrindus padėjo amerikietis, Pensilvanijos universitete dirbęs Aaron‘as Beck‘as, kuris pagal išsilavinimą būdamas psichoanalitikas pradėjo tyrimus (1963, 1964), norėdamas patvirtinti psichoanalitinę hipotezę, kad depresiją sukelia pyktis nukreiptas į save. Tyrinėdamas depresija sergančiųjų mintis ir sapnus jis nustatė, kad vyrauja ne pyktis, o mintys apie žlugimą ir netektį. Jo klinikiniai ir eksperimentiniai tyrinėjimai parodė, kad sergantys depresija pastoviai negatyviai perdirba įvairią informaciją. Tada Beck‘as pradėjo kurti kognityvines intervencijas, leidžiančias pacientams identifikuoti, ir keisti iškreiptą mąstymą, vedantį prie depresijos vystymosi. Beck‘o nuomone žmonės, norėdami išlikti ir funkcionuoti besikeičiančioje aplinkoje turi perdirbti informaciją, mąstyti ir veikti adaptyviu būdu. Kognityviniai procesai, medijuodami asmens santykį su objektais bei įvykiais ir užtikrina adaptacijos prie aplinkos galimybes ir kokybę. Svarbiausia Beck‘o koncepcijos sąvoka yra schema, kuri yra kognityvinė reikšmę viskam suteikianti struktūra, sudaryta iš prielaidų, kurios visiškai apsprendžia tai, kaip mes matome save ir pasaulį, taip pat nulemia mūsų patirčių suvokimą, perdirbimą bei panaudojimą ir valdo elgesio reakcijas. Schemos susiformuoja ankstyvoje vaikystėje ir aktyviai toliau dalyvauja atsirenkant, koduojant ir įvertinant visą mūsų gaunamą informaciją (A.Beck, 1964). Jos savyje turi kognityvines, afektines, motyvacines ir veiksmus nulemiančias subschemas ir apsprendžia koks žmogus yra asmeniniuose, darbo, šeimos ir visuomeniniuose santykiuose. Schemos taip pat gali būti įvairiai pasireiškiančios: nuolat aktyvios ir latentinės, pasireiškiančios tik susidarius tam tikroms aplinkybėms; dominuojančios, praktiškai nepraleidžiančios kitos informacijos ir lankstesnės. Jas pačias žmogus paprastai būna neįsisąmoninęs, tačiau jų produktus (specifines mintis ar vaizdinius) jau galima atpažinti. Tai Beck‘as pavadino automatinėmis mintimis, kadangi jos nuolat atsiranda spontaniškai ir sąlygoja žmogaus emocines ir elgesio reakcijas į aplinką.

Vystydamas savo teoriją, A.Beck‘as sukūrė darbo su automatinėmis mintimis metodikas, kurios sudarė kognityvinės terapijos pagrindą ir buvo vystomos toliau tiek paties Beck‘o su bendraautoriais tiek kitų KET pradininkų. Buvo sukurtos metodikos gydyti nerimo ir fobinius sutrikimus (A.Beck ir Emery, 1985), šeimos santykių problemas (A.Beck, 1988), asmenybės sutrikimus (A.Beck ir kt., 1990), priklausomybes (A.Beck, Wright, Newman ir Liese, 1993), bipolinį sutrikimą (Basco ir Rush, 1996), dirbant su suicidiniu elgesiu (Freeman ir Reinecke, 1993), pykčiu (A.Beck, 1999) ir psichologinėmis krizėmis (Dattilio ir Freeman, 1994). Šios ir kitus sutrikimus gydančios metodikos tobulinamos iki šiol. Per paskutinius du dešimtmečius keletas dešimčių autorių sukūrė standartinius sesija po sesijos aprašytus metodus (manualized treatment arba manual-based treatment), skirtus gydyti praktiškai visiems dažniausiai pasitaikantiems psichikos ir elgesio sutrikimams. Tarp žymiausių autorių, kuriuos galima pamatyti ir jų paskaitų pasiklausyti tarptautinėse konferencijose galima išvardinti G.Andrews, D.Barlow, D.Clark‘ą, C.Fairburn‘ą, A.Freeman‘ą, C.Newman‘ą, A.Wells‘ą ir kt.

Kitas konkuruojantis su A.Beck‘u savo įtaka kognityvinės terapijos vystymuisi mokslininkas buvo Albert‘as Ellis‘as, sukūręs racionalios emocinės elgesio terapijos (REET), (rational-emotional behavioral therapy) mokyklą. Albert‘as Ellis‘as buvo labai plačių interesų mokslininkas, klinicistas ir mąstytojas. Be savo skurtos REET, tapusios kognityvinės ir elgesio terapijos pirmtake jis, 1958 metais parašęs knygą „Seksas be kaltės“, kurioje propagavęs atvirą seksualumą ir seksualinę saviraišką, jis padarė didelę įtaką taip vadinamai Amerikos sekso revoliucijai. Šią knygą jis perrašinėjo keletą kartų iki 2001 metų ir tai atspindėjo jo pažiūrų dinamiką. A.Ellis taip pat buvo įtakingas religijos ir bažnyčios kritikas, daugiausiai už jų negatyvų požiūrį į žmogaus seksualumą, taip pat buvo vienas pirmųjų moksliškai tyrusių homoseksualumą ir priėjusių vėliau paneigtų išvadų, kad tai liga, kurią galima išgydyti. 1982 metais apklausus JAV ir Kanados psichoterapeutus Albert‘as Ellis‘as buvo išrinktas antruoju pagal įtaką psichoterapijai asmeniu visų laikų istorijoje (pirmuoju išrinktas Karlas Rodžersas, trečiuoju – Zigmundas Froidas).

Kognityvinei ir elgesio terapijai Albert‘as Ellis‘as daugiausiai nusipelnė pasiūlydamas A-B-C modelį, kuris aiškina, kad emocines pasekmes (emotional consequences, C) sukelia įsitikinimai (beliefs, B) apie įvykius (events, antecedents, A), o ne patys įvykiai (A.Ellis, 1962). Iš to seka, kad žmogus gali pakeisti emocijas įtakodamas ne vien tik pačius įvykius, bet ir įsitikinimus apie juos. Vienas iš didžiausių Ellis‘o darbų buvo racionalaus ir iracionalaus mąstymo apibrėžimas. Jis identifikavo daugiau kaip 10 pagrindinių iracionalių minčių ir įsitikinimų, pasižyminčių toliau pateiktais 4 bruožais, tipų. Iracionalias mintis, paprastai turinčias savyje žodelius „privalėti“, „reikėti“, „turėti“) apibūdina tai, kad jos yra: 1) absoliutistinės (Ellis‘as vadino tai „masturbacine ideologija, masturbatory ideology“), kaip, pavyzdžiui, įsitikinimas, kad būtina būti visur ir visada kompetentingu, 2) iracionalios mintys nėra empiriškai įrodomos arba yra įrodymų, kad jos klaidingos, 3) iracionalios mintys sukelia negatyvius jausmus, pavyzdžiui, nerimą ar depresiją, 4) jos skatina žlugdantį save elgesį (Ellis, 1986).

Abu, ir A.Beck‘as ir A.Ellis būdami kognityvinės terapijos ir tuo pačiu antrosios KET bangos pionieriais pripažino, kad idėja, jog psichologinį gerbūvį nulemia mūsų kognicijos, nėra nauja (A.Beck ir kt., 1979, A.Ellis, 1962). Jau Antikos filosofai, tokie kaip Sokratas ir Epiktetas teigė, kad „žmones trikdo ne patys reiškiniai, bet požiūris į juos“. Panašių minčių galima surasti Imanuelio Kanto, Adler‘io, Horney, Sullivan‘o darbuose. A.Ellis‘o (1962) nuomone Budos ir Jėzaus „pagalbos sau“ sistemos taip pat savo esme KET principus. Nuo praeito mažiaus 8-to dešimtmečio elgesio terapijos metodikos pradėjo naudotis kognityvinėmis intervencijomis ir atvirkščiai ir taip susiformavo KET, kurios terminas naudojamas ir dabar. 1992 metais Europos Elgesio Medicinos Asociacija tapo Europos Elgesio ir Kognityvinių Terapijų Asociacija (European Association for Behaviour and Cognitive Therapies, EABCT).

Prie kognityvinės ir elgesio terapijos vystymosi labai prisidėjo 1977 metais įkurtas žurnalas Cognitive Therapy and Research, kuris paskatino mokslinių tyrimų šioje srityje, paskatinusių tokį KET žinomumą ir visuotinį pripažinimą šiuo metu, plėtrą.

Kognityvinės terapijos principais remiasi ir kitos, panašios plačiai praktikoje taikomos metodikos, akcentuojančios vieną ar kitą KET aspektą: tai yra jau aprašytos racionali emocinė elgesio terapija, save instruktuojanti terapija (self-instructional training), sisteminis racionalus restruktūravimas (systematic rational restructuring), streso inokuliacijos metodas (stress inoculation training), problemų sprendimo terapija (problem solving therapy), savikontrolės terapija (self-control therapy), struktūrinė ir konstruktyvistinė terapija (structural and constructivist psychotherapy).