2010 m. liepos 28 d., trečiadienis

Priėmimo ir įsipareigojimo terapija (terapinis darbas)

Terapiniame procese ACT siekia tokių tikslų: a) padeda klientui suprasti, kad jo tikslas primygtinai keisti savo vidinę būklę yra neprasmingas b) parodo, kaip šio tikslo siekimas remiasi nefunkcionaliomis kontrolės ir patirčių vengimo strategijomis c) padeda klientui pastebėti savo susiliejimą su mintimis ir jį sumažinti d) padeda pajusti ryšį su ta savęs dalimi, kuri yra atskirta nuo automatinių reakcijų ir įsitikinimų apie save e) padeda atpažinti svarbias vertybes, su jomis susijusius tikslus bei įsivardinti žingsnius, kurie leistų tų tikslų siekti f) padeda įsitraukti į reikiamus veiksmus ir priimti vidines reakcijas ne kaip trukdžius, o kaip į tikslą orientuoto gyvenimo dalį.

Kiekviename etape taikomi tam tikri pratimai ir metaforos, padedantys pasiekti tame etape keliamų tikslų.

Terapija dažnai pradedama nuo aptarimo, ko žmogus siekia gyvenime, kokiomis priemonėmis bandė to pasiekti bei kaip jam sekėsi, t.y. ar jo taikyti metodai veikė. Pripažinimas, kad strategijos neveikia, ACT laikomos ne nesėkme. Atvirkščiai, šis momentas įvardijamas kaip kūrybinga neviltis (angl. creative hopelesness), nes atveria galimybes ieškoti naujų strategijų. Kaip minėta, terapijoje dažnai pasitelkiamos metaforos ir paradoksai, kurios padeda žmogui suabejoti savo ligtoliniais įsitikinimais ir žinojimu. Šiame, pradiniame, terapijos etape dažnai pasitelkiama į duobę įkritusio žmogaus metafora: tarkime, kad žmogus, kuris pateko į bėdą, su savimi teturi tik kastuvą. Kadangi tai vienintelė priemonė, leidžianti jam kažko imtis, žmogus ima kasti. Tačiau iš tikrųjų šitaip jis tik gilina savo problemą. Nesvarbu, ar jis meta žemes arti duobes, ar toli, ar kasa greitai, ar lėtai, duobė tik gilėja. Panašiai yra ir su vidinių potyrių kontrolės strategijomis – kai kuriems žmonėms tai yra vienintelis žinomas tvarkymosi su problemomis būdas, kuris iš tikrųjų tik didina problemas.

Siekiant sumažinti vidinių potyrių kontrolę, vengimą, ir padidinti jų priėmimą atliekami įvairūs pratimai, skirti atsitapatinti nuo kalbos, žodžių bei jų reikšmių. Vienas pratimas, padedantis atsitapatinti nuo žodžio reikšmės ir pamatyti jo objektyvų pavidalą, yra žodžio kartojimas. Šio pratimo metu iš pradžių 30-45 sekundes garsiai kartojamas žodis „pienas“. Šio laiko pakanka, kad klientas pajustų, kaip žodis, kuris iš pradžių sukelia tam tikrus pojūčius burnoje, nuo kartojimo praranda prasmę ir tampa grynu skambesiu. Vėliau šis pratimas gali būti atliekamas su stresą keliančiais savęs apibūdinimais ar kitais neigiamas emocijas keliančiais žodžiais. Juos kartojant dažnai pavyksta nuo jų atsitapatinti ir pamatyti žodį tokį, koks jis yra, t.y. garsų samplaiką.

Metafora, padedanti pajusti, kaip nepageidaujami kognityviniai ir emociniai išgyvenimai mus stumdo iš vienos vietos į kitą, ir neleidžia patiems apsispręsti, pasakoja apie autobuso vairuotoją ir keleivius. Pikti, irzlūs keleiviai komanduoja vairuotojui, kaip ir kur jis turi važiuoti, bei sėdi tyliai ir ramiai, jeigu vairuotojas klauso jų nurodymų, tačiau tuoj pat sukyla ir ima link jo artėti, jeigu jis susiruošia jų neklausyti. Panašiai veikia ir mūsų nepageidaujamos mintys ir jausmai – jie verčia mus vengti tam tikrų vietų, veiksmų, ir tuoj pat sukyla, jeigu jų neklausome. Jeigu vairuotojas mano, kad praras kontrolę, jei neklausys keleivių, tai iš tiesų jis praranda kontrolę ir tampa jų kontroliuojamas, jeigu jų klauso.
Vėliau terapijoje taikomos įvairios meditacinės technikos, kurios padeda klientui stiprinti savo psichikos turinio stebėtojo poziciją.

Vėlesniame etape pereinama prie kliento vertybių peržiūros ir paieškos. Vieniems klientams to reikia daugiau, kitiems mažiau. Vieni aiškiau žino, ką norėtų daryti gyvenime, tačiau jiems trukdo patiriamos problemos, kiti atvirkščiai, neturi aiškios krypties gyvenime, ir jiems reikia daugiau pagalbos, kad ją atrastų. Šiame etape terapeutui labai svarbu atskirti tikslus nuo vertybių. Pavyzdžiui, „Aš noriu būti laiminga“ gali skambėti kaip vertybė, tačiau iš tiesų tai yra tikslas. Vertybes galima aptikti permąstant svarbias gyvenimo sritis ir išsiaiškinant, kiek jos klientui yra reikšmingos ir kas konkrečiai jose yra svarbu, pvz. kas svarbu ir ką jis vertina darbe, šeimoje ir t.t.

Galutiniame terapijos etape siekiama, kad klientas įsitrauktų į konkrečius veiksmus, skirtus įgyvendinti pasirinktas vertybes.

ACT efektyvumo tyrimai kol kas laikomi gana kukliais, kadangi paprastai buvo atliekami su nedidelėmis pacientų grupėmis. Nepaisant to Amerikos psichologų asociacija ACT yra įtraukusi tarp rekomenduojamų depresijos gydymo būdų. Taip pat yra preliminarių duomenų, kad ši terapija buvo naudinga žmonėms, kenčiantiems lėtinį skausmą, sergantiems priklausomybėmis, nerimu, psichozėmis bei diabetu, ir patiriantiems stresą darbe.

Priėmimo ir įsipareigojimo terapija (teorinis pagrindas)

Priėmimo ir įsipareigojimo terapija (angl. Acceptance and Commitment Therapy, ACT)yra priskiriama trečiajai kognityvinės ir elgesio terapijos bangai. Pagrindiniu jos autoriumi laikomas amerikietis Steven C. Hayes. Autorių pageidavimu angliškai terapijos pavadinimas tariamas ne paraidžiui, o kaip žodis „act“.

ACT sistemoje laikoma, kad žmogaus kančia kyla ne vien dėl patologinių procesų, bet yra natūrali gyvenimo dalis, kurios atsiradimą ir išplitimą iš dalies lėmė kalba. Kadangi kalba ir žodžiais suformuluotos taisyklės padėjo žmonėms labai efektyviai perduoti informaciją ir buvo itin naudingos daugelyje gyvenimo sričių, šios taisyklės buvo pradėtos taikyti ir tose srityse, kur negali būti veiksmingos. ACT laiko, kad viena iš sričių, kur žmonės bando nesėkmingai pritaikyti šias žodines taisykles, yra įvairių vidinių potyrių, pavyzdžiui, minčių, emocijų, somatinių pojūčių ir prisiminimų, kontrolė. ACT autoriai teigia, kad žmonės vaikams gana anksti ima perdavinėti informaciją, jog emocinę būklę, mintis ir pan. galima ir reikia valdyti. Tai gali būti „transliuojama“ tokiais sakiniais kaip „Tiesiog negalvok apie tai“, „Pamirš tai“, „Nebijok“ ir panašiai.

Nors nemaža dalis žmonių šias taisykles sugeba pritaikyti ir gana sėkmingai tvarkytis, kitiems tokios strategijos nepadeda, ir tie, kurie kreipiasi pagalbos į psichikos sveikatos specialistus, pasak ACT autorių, dažnai yra žmonės, nesėkmingai bandantys taikyti vidinių potyrių kontrolės strategijas. Šie žmonės dažnai būna patekę į užburtą ratą, kuomet mano, kad blogai jaučiasi todėl, jog nepakankamai kontroliuoja savo vidinius potyrius, kad jiems nepakankamai gerai sekasi vengti neigiamų išgyvenimų, todėl jie stengiasi tai daryti dar atkakliau, pavyzdžiui, slopinti tam tikras mintis arba vengti tam tikrų emocijų, tačiau toks vengimas tik duoda neigiamus ilgalaikius rezultatus, nes žmogus jaučia, kad jo gyvenimas nesiklosto taip, kaip jis norėtų, be to, tyrimai rodo, kad pvz. slopinamos mintys pradeda kilti dar dažniau. Tam tikrų išgyvenimų vengimas (angl. experiential avoidance) ACT įvardijamas kaip viena iš didžiausių problemų ir svarbiausių psichopatologijos priežasčių.

Todėl ACT autoriai kritikuoja standartinę kognityvinę terapiją už tai, kad žmonėms, kuriems minčių ir emocijų turinio kontrolės strategijos akivaizdžiai neveikia, standartinė KET siūlo tik labiau rafinuotus tokios pačios kontrolės metodus, pvz. kognityvinę pertvarką, kurioje siūloma dirbti su minčių turiniu, kartu siekiant keisti emocijas.

ACT autoriai laikosi nuomonės, kad problema yra ir tai, jog žmonės įpranta viską įvardinti ir apibūdinti žodžiais, todėl ilgainiui per daug susitapatina su kalba bei praranda ryšį su savo tikrąja patirtimi. Žinoma savipagalbos knyga, parašyta ACT autorių, vadinasi „Išsilaisvink iš savo proto ir grįžk į gyvenimą“ („Get Out of Your Mind and Into Your Life“.) ACT taiko įvairias strategijas, skirtas sumažinti susitapatinimui su savo mintimis, emocijomis, somatinėmis reakcijomis, prisiminimais, mažinti patirties vengimui, suvokti, kad vidinius potyrius lemia įvairūs refleksai bei ankstesnė patirtis, ir tai toleruoti, o kartu mokytis pastebėti tai, ką patiriame. Tam taikomos įvairios meditacinės metodikos, pvz. mindfulness meditacija, o taip pat metaforos, paradoksai.

Dar viena paplitusi strategija, kurią ACT autoriai laiko žalinga žmogaus psichinei sveikatai, yra reiškinių priežasčių ieškojimas. ACT propaguotojai teigia, kad kultūra treniruoja žmogų visuomet pateikti savo poelgių priežastis (pvz. galima pasakyti „Neatėjau į tavo gimtadienį, nes buvau labai prislėgtas“ tačiau laikoma nemandagumu, jeigu žmogus pasakys „Pats gerai nežinau, kodėl neatėjau į tavo gimtadienį.“) Todėl žmonės įpranta visiems savo veiksmams ieškoti priežasčių ir patys pradeda tai priežastiniais ryšiais tikėti, nors dažnai šie ryšiai yra daug sudėtingesni, nei iš pirmo žvilgsnio atrodo. (Pvz. kiekvieno žmogaus gyvenimo patirtis yra tokia gausi ir įvairialypė, kad dažnai būna sunku pasakyti, kas konkrečiai joje turėjo didžiausios įtakos, tarkime, dabartinei būklei). Nepaisant to dažnai žmonės praleidžia daugybę laiko bandydami suprasti savo problemų priežastis.

Taip pat ACT autoriai problema mano esant tai, kad mūsų kultūroje laikoma, jog įvairių dalykų priežastys gali būti mintys bei jausmai. Iš čia seka natūrali išvada, kad norint kontroliuoti savo gyvenimą, būtina kontroliuoti mintis ir jausmus. Tačiau, kaip teigia ACT kūrėjai, dažnai problemos kyla dėl to, kad žmonės pernelyg stengiasi valdyti vidinius potyrius (pvz. jie nori valdyti savo tam tikras mintis, nerimą, liūdesį ar pan.) ir tai gerokai apriboja jų gyvenimą bei užkerta kelią siekti prasmingų tikslų. Todėl ACT siekia pirmiausiai parodyti, kad įsitikinimas, jog reikia kontroliuoti savo vidinę būklę, yra disfunkcinis ir klaidinantis, ir padeda žmogui atrasti savo vidines vertybes bei įsipareigoti siekti tikslų, kurie padėtų jas įgyvendinti. Dėl to ši terapija ir vadinama priėmimo ir įsipareigojimo terapija. Žmogus skatinamas priimti savo vidines reakcijas (šis priėmimas yra kaip priešprieša minėtam patirčių vengimui), nes šios reakcijos yra jo praeities, tam tikrų susiformavusių refleksų pasekmė, ir jas kontroliuoti labai sunku. Atsisakius šios nereikalingos kontrolės galima atrasti sau svarbias vertybes ir įsipareigoti jų siekti konkrečiais veiksmais. Tiesa, išgyvenimų priėmimas propaguojamas ne visais atvejais, tačiau jis, pasak ACT kūrėjų, yra pati naudingiausia strategija, jeigu kalbame apie savo jau praėjusį gyvenimą, nes ten nieko keisti negalima. Kalbant apie vidinius potyrius, priėmimas pasiteisina daugeliu atvejų, tuo tarpu kalbant apie išorinį elgesį priėmimas nėra būtinas, nes elgesį galima keisti.

ACT taip pat teigia, kad kiekvieną strategiją galima vertinti tik pagal tai, ar ji veikia. Tik tai nulemia jos „gerumą“. Todėl visas strategijas siūloma taikyti tose srityse, kur jos duoda rezultatus.

ACT autoriai teigia, kad ši terapijos teorinis pagrindas paimtas iš elgesio analizės, tačiau ACT taip pat turi nemažai bendrų bruožų su geštalto ir į emocijas orientuota terapija (emotion-focused psychotherapy) bei Rytų meditacinėmis tradicijomis. Vis dėlto autoriai teigia, kad savo esme ACT yra kognityvinė ir elgesio terapija, nes jos šerdį sudaro darbas su mintimis ir jausmais. Tačiau šioje terapijoje tiesiogiai nedirbama su minčių turiniu, t.y. neatliekama kognityvinė pertvarka, neįvardijamos ir netaisomos kognityvinės klaidos, ir tiesiogiai nesiekiama keisti emocijų, o jas priimti. Žmogus mokomas stebėti mintis ir emocijas iš šalies, „padaryti joms vietos“ ir su jomis nesitapatinti bei ugdyti savyje stebėtojo poziciją.

2010 m. liepos 17 d., šeštadienis

Schemų terapija, II dalis (terapinis darbas)

Schemų terapiją sudaro du pagrindiniai etapai:

1) Įvertinimo ir psichoedukacijos
2) Keitimosi

Įvertinimo ir psichoedukacijos fazėje terapeutas padeda pacientui atpažinti savo schemas ir suprasti jų šaknis vaikystėje bei paauglystėje. Taip pat šiame etape terapeutas supažindina pacientą su schemų terapijos modeliu. Pacientai išmoksta atpažinti savo disfunkcinius tvarkymosi su schemomis būdus (pasidavimą, vengimą, hiperkompensaciją) ir suprasti, kaip jie palaiko schemas. Taip pat pacientai mokomi pastebėti, kaip jie persijungia iš vieno schemos režimo į kitą ir tiek suprasti tai intelektualiai, tiek pajusti emociškai. Įvertinimo etapas susideda iš kelių dalių: pokalbio apie gyvenimo istoriją, keleto schemų klausimynų užpildymo, savęs stebėjimo užduočių, bei vaizduotėje atliekamų pratimų, kurių metu aktyvuojamos schemos, ir taip pacientas gali susieti dabartines problemas su vaikystės išgyvenimais. Šio etapo pabaigoje pacientas ir terapeutas kartu parengia atvejo formulavimą bei sudaro schemų terapijos planą, apimantį kognityvines, patirtines ir elgesio technikas bei gydančius terapinio santykio aspektus.

Keitimosi fazėje terapeutas lanksčiai derina visas išvardytas technikas, kiekvieno susitikimo metu atsižvelgdamas į paciento poreikius.

Kognityvinės technikos
skirtos padėti pacientui mažiau tikėti schema ir savotiškai pakilti į kovą su ja. Tuo tikslu terapeutas racionaliai paneigia schemos teisingumą. Pacientai išvardija visus gyvenimo faktus, paneigiančius schemą, ir kartu su terapeutu juos įvertina. Kartais faktai iš tiesų paneigia schemą, tačiau gali būti ir kitaip, pvz. žmogui iš tiesų gali nesisekti mokslai ar darbas. Jeigu nėra pakankamai įrodymų, paneigiančių schemą, pacientas svarsto, ką galima daryti, kad jų atsirastų. Atlikus šį pratimą, pacientas visus schemą paneigiančius įrodymus susirašo ant kortelės, kurią nešiojasi ir dažnai skaito.

Patirtinės technikos skirtos dirbti su schemomis emociniu lygmeniu. Naudojant tokias priemones kaip vaizduotė ir dialogai, pacientai išreiškia pyktį ir liūdesį dėl to, kas jiems nutiko vaikystėje bei vaziduotėje pasipriešina tėvams ir apgina save kaip pažeidžiamą vaiką. Pacientai kalba apie tai, ko jie norėjo ir negavo vaikystėje. Jie susieja vaizdinius iš vaikystės su dabartinio gyvenimo vaizdiniais ir tiesiogiai konfrontuoja su schemomis bei kovoja su jomis. Vaizduotėje ir žaisdami vaidmenų žaidimą pacientai mokosi ryžtingai kalbėtis su dabar jiems svarbiais žmonėmis. Tai padeda pacientams nekartoti schemų emociniu lygmeniu.

Elgesio modelių keitimas. Terapeutas padeda pacientui susiformuluoti elgesio užduotis, kuomet siekiama pakeisti disfunkcinį elgesį funkcionalesniu. Pacientas suvokia, kaip tam tikrų partnerių pasirinkimas ar kitokie svarbūs sprendimai stiprina schemas ir pradeda daryti sveikesnius sprendimus. Terapeutas padeda pacientui pasirengti kitokiam elgesiui realybėje iš pradžių tai atliekant vaizduotėje bei taikant žaidimą vaidmenimis. Terapeutas taiko kortelių metodą bei patirtines technikas, kad sumažintų kliūtis, trukdančias keisti elgesį. Pacientas atlieka eksperimentus ir vėliau aptaria rezultatus su terapeutu. Palaipsniui pacientai atsisako disfunkcinių strategijų ir pakeičia jais sveikesnėmis.

Terapinis santykis. Terapeutas įvertina ir gydo schemas bei tvarkymosi su jomis būdus, kuomet jos pasireiškia terapiniame santykyje. Šis santykis yra kaip dalinė atsvara paciento schemoms. Pacientas internalizuoja terapeutą kaip “sveiką suaugusįjį” kuris kovoja su schemomis ir siekia emociškai pilnaverčio gyvenimo.

Ypač svarbūs du terapinio santykio aspektai: empatiška konfrontacija bei ribota tėvystė (limited reparenting). Terapeutas empatiškai konfrontuoja, reikšdamas empatiją paciento schemoms, kai jos iškyla terapiniame santykyje, ir kartu parodydamas, kad paciento reakcijos į terapeutą yra iškreiptos ar disfunkcinės bei atspindi jo schemas bei tvarkymosi su jomis būdus. Dalinė tėvystė reiškia, kad terapeutas, kiek tai leidžia terapinio santykio ribos, suteikia pacientui tai, ko jam trūko vaikystėje.

Terapijos tikslas yra gydyti schemas, t.y. sumažinti jų emocinį krūvį, disfunkcinių minčių kiekį, susilpninti su jomis susijusius prisiminimus ir somatines reakcijas bei pasiekti elgesio pokyčių. Paprastai schemos visiškai neišnyksta, tačiau po sėkmingos terapijos jos aktyvuojamos daug rečiau ir sukelia ne tokius stiprius išgyvenimus.

Įrodyta, kad schemų terapija veiksmingai gydo lėtinę depresiją ir nerimą, valgymo sutrikimus, sunkias porų problemas ir padeda įveikti ilgalaikius sunkumus, trukdančius užmegzti ir palaikyti terapinius santykius. Schemų terapija taip pat sėkmingai taikoma asmenybės sutrikimams, ypač ribiniam asmenybės sutrikimui, gydyti. Atlikti didelės apimties tyrimai Olandijoje rodo, kad po trejų terapijos metų, dirbant po 2 kartus per savaitę, būklė žymiai pagerėja apie 70 proc. ribinių pacientų, o apie 50-60 proc. iš jų visiškai pasveiksta, t.y. neatitinka ribinio sutrikimo kriterijų. Šiuo metu tiriama grupinė schemų terapija, ir pirmieji tyrimai rodo, kad ji taip pat labai veiksminga.

Schemų terapija, I dalis (teorinis modelis)

Standartinė kognityvinė ir elgesio terapija remiasi prielaidomis, kad pacientai 1) laikysis gydymo protokolo 2) greitai išmoks atpažinti ir įvardinti savo mintis ir jausmus 3) galės keisti savo problemines mintis ir elgesį pasitelkdami tokias strategijas kaip empirinę analizę, loginį mąstymą, eksperimentus, tikslų suskaidymą į etapus ir kartojimą 4) per keletą susitikimų galės užmegzti gerą terapinį santykį, 5) galės suformuluoti konkrečias problemas ir išsikelti terapijos tikslus.

Deja, asmenybės problemų turintys pacientai dažnai šių prielaidų nepatvirtina. Jie yra labai rigidiški, disfunkcinį mąstymą ir elgesį suvokia kaip savojo „aš“ dalį, turi didelių sunkumų užmegzdami ilgalaikius artimus santykius, o jų problemos būna labai didelės apimties, nes dažnai šie žmonės būna fundamentaliai nepatenkinti ištisa gyvenimo sritimi, pvz. darbu arba meile.

Dėl šių priežasčių Jeffrey Young (1990, 1999) sukūrė schemų terapiją specialiai tam, kad būtų galima padėti asmenybės problemų turintiems pacientams, kuriems standartinė KET neveikė. Schemų terapija – tai sistemiška terapija, kuri išplečia standartinę KET. Joje daug daugiau dėmesio skiriama ieškoti psichologinių problemų priežasčių vaikystėje ir paauglystėje, daugiau dirbama su emocijomis, su terapeuto ir paciento santykiu bei su paciento disfunkcinėmis strategijomis.

Schemų terapija, priklausomai nuo paciento poreikių, gali būti trumpalaikė, vidutinės trukmės arba ilgalaikė. Ji skirta gydyti ne ūmius simptomus (tokius kaip sunki depresija arba panikos priepuoliai), o su asmenybe susijusius įvairių sutrikimų aspektus.

Schemų terapijoje ankstyvosios disfunkcinės schemos suprantamos kaip save žlugdančios kognityvinės ir emocinės tendencijos, susidedančios iš prisiminimų, emocijų, minčių ir kūno pojūčių. Schemos būna susijusios su pačiu pacientu arba jo santykiu su kitais žmonėmis, jos susiformuoja vaikystėje ar paauglystėje ir būna plėtojamos visą paciento gyvenimą bei yra reikšmingai disfunkcinės. Schemų terapijoje laikoma, kad paciento elgesys nėra schemos dalis. Tai – atsakas į schemą.
Laikoma, kad ankstyvosios disfunkcinės schemos pradeda formuotis tuomet, kai nėra patenkinami vaiko baziniai emociniai poreikiai: saugaus prisirišimo, autonomijos, laisvės reikšti poreikius ir emocijas, spontaniškumo ir žaismingumo, realistiškų ribų bei savikontrolės. Manoma, kad schemos formavimuisi taip pat reikšmingas vaiko prigimtinis temperamentas, todėl pvz. labai socialus vaikas, netgi augdamas gana priešiškoje aplinkoje, gali toliau atkakliai ieškoti ir rasti būdų patenkinti savo poreikius, o labai drovus netgi ir gana normalioje aplinkoje gali jausti, kad jo poreikiai nėra patenkinami, bei užsisklęsti. Schemų terapijoje pacientas mokomas sveikais būdais patenkinti šiuos savo poreikius.

Šiuo metu yra išskirta ir empiriškai patvirtinta 18 ankstyvųjų disfunkcinių schemų:

1) Buvimo paliktam/nestabilumo – aplinkiniai suvokiami kaip nestabilūs ir nepatikimi, bijomasi, kad jie neužtikrins fizinio saugumo ar emocinės paramos, nes yra nestabilaus būdo (pvz. kartais įvyksta pykčio priepuoliai), arba kad jie gali mirti ar palikti pacientą dėl kito, vertingesnio žmogaus.

2) Nepasitikėjimo/išnaudojimo – tikima, kad aplinkiniai skaudins, išnaudos, žemins, apgaudinės, meluos, manipuliuos ar naudosis savo pranašumu.

3) Emocinės deprivacijos – tikima, kad noras gauti normalų kiekį emocinės paramos nebus patenkintas.

4) Defektyvumo/ gėdos – asmuo jaučiasi blogas, nepageidaujamas, su trūkumais, ir mano, kad jeigu pasirodys reikšmingiems asmenims toks, koks yra, bus paliktas.

5) Socialinės izoliacijos/susvetimėjimo – žmogus jaučiasi esąs vienas, atskirtas nuo likusio pasaulio, kitoks, nei kiti žmonės, nepriklausantis jokiai grupei.

6) Priklausomybės/nekompetencijos – įsitikinimas, kad žmogus nėra pajėgus susitvarkyti su kasdienėmis situacijomis (pasirūpinti savimi, spręsti kasdienes problemas, priimti gerus sprendimus), negaudamas svarbios pagalbos iš kitų. Dažnai pasireiškia kaip bejėgiškumas.

7) Jautrumo žalai ir ligoms - perdėta baimė, kad bet kuriuo momentu gali įvykti katastrofa ir kad žmogus nebus pajėgus su ja susitvarkyti. Bijoma susirgti, išprotėti, būti užpultam, patirti lėktuvo katastrofą ir pan.

8) Susiliejusios/neišsivysčiusios savasties – perdėtas emocinis įsitraukimas bendraujant su vienu ar keliais reikšmingais žmonėmis, kuris neleidžia normaliai plėtotis savasčiai. Dažnai už to slypi įsitikinimas, kad bent vienas iš susiliejusių individų negali gyventi ir gerai jaustis be kito.

9) Nesėkmės – įsitikinimas, kad žmogus patyrė arba neišvengiamai patirs nesėkmę ir kad yra fundamentaliai atsilikęs nuo savo bendraamžių pasiekimų prasme (pvz. išsilavinimo, karjeros, sporto ir pan. ). Dažnai kartu pasireiškia įsitikinimas, kad žmogus yra kvailas, netikęs, užima žemesnę padėtį, yra mažiau sėkmingas negu kiti.

10) Grandioziškumo/nusipelnymo – įsitikinimas, kad asmuo yra pranašesnis už kitus žmones ir nusipelno specialių teisių bei privilegijų, kad privalo gauti viską, ko nori, net jeigu tai nėra realu, neatsižvelgiant į kitų žmonių poreikius ir pan. Taip pat gali būti būdingas perdėtas polinkis į pranašumo siekimą (noras būti tarp sėkmingiausių, turtingiausių ir pan.), siekiant įgauti galios arba kontroliuoti.

11) Nepakankamos savikontrolės – nuolatiniai sunkumai ar atsisakymas pakankamai save kontroliuoti ir toleruoti frustraciją, kad būtų galima pasiekti tikslų arba apriboti savo emocijas bei impulsus. Jeigu ši schema pasireiškia švelnesne forma, pacientas įvairiai vengia diskomforto: skausmo, konfliktų, konfrontacijų, atsakomybės, taip aukodamas savo integralumą, įsipareigojimus.

12) Pavergimo – perdėtas pasidavimas kitų kontrolei siekiant išvengti pykčio ar buvimo paliktam. Dažniausiai tokiu būdų atsisakoma savo poreikių arba emocijų (pvz. užgniaužiamas pyktis). Paprastai pacientas mano, kad jo norai, nuomonės bei jausmai nėra adekvatūs bei svarbūs kitiems.

13) Pasiaukojimo - perdėtas koncentravimasis į savanorišką kitų poreikių tenkinimą kasdienėse situacijose, aukojant savo paties pasitenkinimą. Tuo dažniausiai siekiama nesukelti skausmo kitiems, išvengti kaltės jausmo arba palaikyti ryšius su žmonėmis, kurie daug reikalauja. Dažnai kyla iš didelio jautrumo kitų skausmui.

14) Pritarimo siekimo – perdėtos pastangos gauti pritarimo, pripažinimo ir dėmesio iš kitų žmonių bei pritapti, taip aukojant galimybę turėti stabilų ir tikrą tapatybės jausmą. Žmogaus vertė priklauso pirmiausiai nuo kitų žmonių reakcijų, o ne nuo jo paties polinkių. Kartais taip pat per daug koncentruojamasi į išvaizdą, užimamą padėti, pinigus ar pasiekimus, manant, kad taip bus galima gauti pritarimo, žavėjimosi ir dėmesio.

15) Negatyvumo/pesimizmo – visą gyvenimą trunkantis polinkis daugiau dėmesio kreipti į neigiamus gyvenimo aspektus (skausmą, mirtį, praradimus, nusivylimus, konfliktus, neišspręstas problemas ir t.t.), sumažinant arba ignoruojant teigiamus ar optimistinius aspektus. Dažnai stipriai tikima, kad galiausiai viskas baigsis blogai.

16) Emocinio susikaustymo – perdėtas spontaniškų veiksmų, jausmų ar bendravimo slopinimas, dažniausiai vengiant kitų nepritarimo, gėdos jausmo, ar impulsų kontrolės praradimo. Dažniausiai slopinamas a) pyktis, b) pozityvios emocijos (džiaugsmas, žaismingumas, seksualinis susijaudinimas). Žmonėms taip pat būna sunku parodyti silpnumą bei laisvai kalbėti apie savo jausmus, jiems būdingas perdėtas racionalizavimas kalbant apie emocijas.

17) Nerealistinių standartų/perdėto kritiškumo – įsitikinimas, kad žmogus turi atitikti labai aukštus reikalavimus, nes tik taip išvengs kritikos. Dažnai sukelia įtampą, baimę stabtelėti ir pailsėti bei didelį kritiškumą sau ir kitiems.

18) Baudimo – įsitikinimas, kad žmonės turi būti griežtai baudžiami, jeigu padaro klaidų. Dažnai jaučiamas pyktis, nekantrumas žmonėms, kurie neatitinka lūkesčių ar reikalavimų (įskaitant save). Sunku atleisti už klaidas tiek sau, tiek kitiems, nes nenorima pripažinti žmogaus netobulumo, atsišvelgti į aplinkybes ar jausmus.

Egzistuoja trys disfunkcinio tvarkymosi su schemomis būdai: 1) hiperkompensacija (kuomet mąstoma, jaučiama ir elgiamasi taip, tarsi tiesa būtų priešinga schemai), 2) vengimas (stengiamasi taip susitvarkyti gyvenimą, kad schema niekada nebūtų aktyvuojama) ir 3) pasidavimas (laikoma, kad schema yra teisinga ir kenčiamas jos keliamas emocinis skausmas bei elgiamasi tokiais būdais, kurie patvirtina schemos teisingumą).

Taip pat schemų terapijoje išskiriami schemų režimai (schema modes), tai yra momentinės emocinės būsenos bei su jomis susiję funkciniai ir disfunkciniai elgesio modeliai. Kiekvienu momentu vienos mūsų schemos yra neaktyvios, o kitos – aktyvios ir veikia elgesį. Kiekvienu momentu esančios aktyvios schemos ir vadinamos schemų režimu. Šiuos režimus dažniausiai aktyvuoja tam tikros situacijos, kurioms mes esame ypač jautrūs. Iš viso yra nustatyta 10 schemų režimų, kurie dalijami į keturias kategorijas: vaiko režimai, disfunkciniai įveikos režimai, disfunkciniai tėvo režimai ir sveiko suaugusiojo režimas, kurį siekiama stiprinti terapijoje.

2010 m. liepos 6 d., antradienis

KET konferencija Varšuvoje: efektyviausi potrauminio streso sutrikimo gydymo būdai

Liepos 2-4 dienomis Varšuvoje vyko tarptautinė KET konferencija, kurioje buvo kalbama apie potrauminio streso sutrikimo gydymą. Su Juliumi susitarėme, kad jis vėl daugiau parašys bendrus įspūdžius apie šį renginį, o aš - daugiau apie konkretesnius dalykus. Ko gero tiesiog parašysiu apie tai, kas man daugiausiai įstrigo.

Pirmiausia didelį įspūdį padarė tai, kad konferencijos organizatoriams (Lenkijos KET draugijai, Varsuvos universitetui bei Varšuvos socialinių ir humanitarinių mokslų mokyklai) pavyko sukviesti garsiausius šios srities specialistus: iš JAV atvyko Pailgintų ekspozicijų terapijos kūrėja Edna Foa, iš Didžiosios Britanijos - viena iš kognityvinės terapijos, skirtos potrauminio streso sutrikimui gydyti, kūrėjų ir tyrinėtojų, Anke Ehlers (ji jau daug metų dirba kartu su vienu iš žinomiausių ir tituluočiausių Didžiosios Britanijos KET specialistų, David'u M. Clark'u), iš Olandijos - schemų terapijos specialistas Arnoud Arntz.

Apie pailgintų ekspozicijų terapiją potrauminio streso sutrikimams gydyti gana išsamiai rašiau balandžio mėnesį, kai Kaune apie tai seminarą vedė lektorė iš Lenkijos Agnieszka Popiel, todėl šįkart paminėsiu tik keletą naujų dalykų. Edna Foa kartu su kolegomis intensyviai dirba, kad ši terapija, kurios efektyvumas įrodytas daugybe tyrimų, JAV taptų prieinama kiekvienam potrauminio streso sutrikimu sergančiam žmogui. Tai ypač aktualu todėl, kad JAV kariai nuolat dalyvauja įvairiose karinėse operacijose, todėl nemažai žmonių šiuo sutrikimu suserga po dalyvavimo karo veiksmuose. Šalyse, kurios seniai nedalyvavo kare (pavyzdžiui, Vokietijoje), šio sutrikimo atvejų yra daug mažiau.

Lenkija taip pat palyginti seniai nepatyrė karo, tačiau ten, kaip ir Lietuvoje, vyksta "karas keliuose" (per metus Lenkijoje automobilių avarijose žūsta apie 3000 žmonių). Tad didelė dalis lenkų, kuriems diagnozuojamas potrauminio streso sutrikimas, juo suserga patyrę automobilio avariją, kurioje arba kas nors žūsta, arba iškyla didelė grėsmė gyvybei ar sveikatai. Gana nemažai tokių žmonių yra ir Lietuvoje. Jeigu po autoįvykio praėjus keletui mėnesių ar metų vis dar nuolat grįžta patirtų išgyvenimų akimirkos, jeigu kamuoja košmarai, pasireiškia didelis dirglumas ir nerimastingumas, jeigu žmogus bijo ir vengia vairuoti arba tiesiog važiuoti automobiliu - tai yra potrauminio streso sutrikimo simptomai, kuriuos galima tikrai efektyviai gydyti pailgintų ekspozicijų terapija. Beje, autoįvykis - tikrai ne vienintelis traumuojantis įvykis, po kurio galima susirgti šiuo sutrikimu. Dažnai jis išsivysto po užpuolimų, išprievartavimų, sužinojus apie tai, kad pats arba artimasis susirgo labai rimta liga ir pan.

Nustatyta, kad negydomas šis sutrikimas dar labiau kenkia gyvenimo kokybei, nei depresija arba obsesinis - kompulsinis sutrikimas, o jeigu nuo įvykio jau praėjo metai, ir žmogus tebejaučia simptomus, tai reiškia, kad negydomi jie tęsis visą gyvenimą.

KET specialistai iš Didžiosios Britanijos, Anke Ehlers ir David M. Clark, plėtodami kognityvinę terapiją, skirtą potrauminio streso sutrikimui gydyti, daugiausiai domisi tuo, kas palaiko žmogaus nerimą ir trukdo priimti koreguojančią informaciją net ir praėjus gana ilgam laikui po traumuojančio įvykio. Jų teigimu, jeigu žmogus patiria traumuojantį įvykį, natūralu, kad tam tikrą neilgą laiką jis mano, jog pasaulis yra pavojinga vieta, tačiau jeigu vėliau ilgą laiką nieko pavojingo neįvyksta, žmogaus suvokimas ir mąstymas prisitaiko prie šios naujos, jau ramios, situacijos. O susirgus potrauminio streso sutrikimu šis pokytis nevyksta - žmogus nuolat gyvena tikėdamas, jog jam gresia didžiulis pavojus, kurio reikia visaip saugotis, nepaisant to, kad dienos eina ramiai ir aplink žmogų yra daugybė jo įsitikinimams prieštaraujančios informacijos. Manoma, kad naujos informacijos įsisavinimo procesui trukdo įvairūs žmonių taikomi kontrolės būdai ir mechanizmai.

Pavyzdžiui, tiksliai žinoma, kad bandymas apie ką nors negalvoti visuomet sukelia priešingą rezultatą, t.y. mums kyla daug minčių apie nepageidaujamą objektą. Taip pat simptomus palaiko tokios strategijos, kaip tam tikrų vietų ar veiksmų vengimas, perdėtas galvojimas ("Kodėl man taip atsitiko?" "Jeigu nebūčiau naktį ėjęs į parduotuvę, manęs nebūtų užpuolę." ir t.t.), bei minčių ir jausmų slopinimo strategijos (pvz. alkoholio ar kitų cheminių medžiagų vartojimas). Terapijos metu siekiama, kad po truputį žmogus visų šių strategijų atsisakytų. Taip pat, šiek tiek panašiai kaip ir prailgintų ekspozicijų terapijoje, daug dirbama su pačiais trauminiais prisiminimais, siekiant sudėlioti vientisą pasakojimą ir įtraukti į jį informaciją, kurią žmogus turi dabar, jau praėjus tam tikram laikui po traumos, t.y. siekiama informaciją apie traumą atnaujinti. Be to, žmogus mokomas fiksuoti, kas dabartinėje jo situacijoje yra kitaip, nei buvo traumos momentu (nes sergant šiuo sutrikimu žmogui nuolat atrodo, kad traumą jis išgyvena dabar, ir dėl to jaučiamas nuolatinis didžiulis nesaugumas).

Įsigilinimas į trauminius išgyvenimus taip pat padeda atsekti, kokie trigeriai (tam tikri stimulai, pvz. daiktai, vaizdai garsai) sukelia prisiminimus apie patirtą traumą. Pavyzdžiui, tai gali būti panašus garsas, kaip ir girdėtas avarijos metu, panašus judesys, kurį žmogus atliko prieš pat traumą, tam tikras vaizdas, spalva, tam tikras žmogaus veido tipas ar pan. Juos išsiaiškinti nebūna taip lengva, todėl terapeutas kartu su pacientu čia dirba tam tikrą detektyvo darbą. Vėliau, išsiaiškinus trigerius, mokomasi nuolat sau priminti ir pastebėti, kas dabartinėje situacijoje yra kitaip, nei buvo patiriant traumą, ir taip po truputėlį mažinama trigerių keliama grėsmė.

Nemažai dėmesio A. Ehlers ir D. Clark'as skiria ir traumos vertinimams. Pavyzdžiui, kai kurie žmonės jaučiasi atsakingi už tai, kas jiems nutiko, ir už visas pasekmes, kurias dėl to patiria, tarkime, jų šeima. Tuomet svarbu dirbti su šiais kaltės ar kitais sunkiais jausmais ir emocijomis pasitelkiant kognityvinės terapijos metodikas.

Konferencijoje kilo tam tikra diskusija tarp Ednos Foa, kuri taiko prailgintų ekspozicijų terapiją, ir asmenybės sutrikimų specialisto iš Olandijos Arnoud'o Arntz'o, kuris taiko schemų terapiją. Schemų terapija daugiausiai taikoma dirbant su sunkiais asmenybės sutrikimais, ypač ribiniu sutrikimu, tačiau pastebėta, kad asmenybės sutrikimų turintys žmonės gana dažnai būna patyrę įvairių traumų ir serga lėtiniu potrauminio streso sutrikimu. Schemų terapijoje, dirbant su traumuojančiais vaikystės prisiminimais, ypač kuomet su pacientu, šiam būnant vaiku ar paaugliu, blogai elgėsi artimas žmogus, į prisimenamą situaciją vaizduotėje įsiterpia terapeutas ir išsako vaiką skriaudžiančiam asmeniui, kad šis blogai elgiasi. T.y., traumuojantis prisiminimas savotiškai "perrašomas", pakoreguojamas. A. Arntz'o teigimu, atrodo, kad schemų terapijoje taikomas "prisiminimų perrašymas" labiau skatina kaltės, gėdos ir pykčio jausmų mažėjimą, nei vien tik ekspozicija vaizduotėje. Tuo tarpu Edna Foa į šią schemų terapijos metodiką žvelgia kaip į savotišką nereikalingo saugumo siekiantį bei realybės nepriėmimą skatinantį elgesį ir teigia, kad taikant pailgintų ekspozicijų terapiją gerų rezultatų pasiekiama ir dirbant su žmonėmis, sergančiais ribiniu asmenybės sutrikimu (Tiesa, tuomet gydomas ne asmenybės sutrikimas, o tik potrauminio streso sutrikimas).

Ko gero, schemų terapijoje, koreguojant prisiminimus, žmogus savotiškai mokomas suprasti, kaip tokioje situacijoje su juo turėjo būti elgiamasi, ir perleisti atsakomybę už situaciją tam, kuris iš tiesų ir buvo joje atsakingas, t.y. suaugusiąjam. Daugelis žmonių, kurie užauga nepalankiomis sąlygomis, tačiau vis dėlto nesuserga sunkiais asmenybės sutrikimais, patys savaime išmoksta tvirtai reikalauti iš tėvų tinkamesnio elgesio, arba nuo jų atsiriboti, tuo tarpu tie, kas serga ribiniu asmenybės sutrikimu, paprastai nebūna išsiugdę šio gebėjimo, ir bent iš dalies tiki, kad jeigu su jais buvo taip elgiamasi, tai rodo, jog jie patys buvo blogi. Tikėtina, kad šios dvi strategijos skirtos dirbti su šiek tiek skirtingais simptomais ir siekia šiek tiek skirtingų tikslų.