2010 m. rugpjūčio 16 d., pirmadienis

TEORINIAI KET POSTULATAI

Šis tekstas skirtas specialistams ir kursantams, šį rudenį laikysiantiems kognityvinės ir elgesio terapijos egzaminą
KET remiasi trimis pagrindinėmis prielaidomis (K.Dobson, 2010):
1. Kognityviniai (pažinimo) procesai daro įtaką elgesiui (angl. Cognitive activity affects behavior)
2. Kognityvinius procesus galima monitoruoti (stebėti bei vertinti) ir keisti (angl. Cognitive activity may be monitored and altered)
3. Norimus elgesio pokyčius galima pasiekti per kognicijų (pažinimo) pasikeitimus (angl. Desired behavior change may be effected through cognitive change).
Kiti autoriai (J.H.Wright ir kt, 2006) akcentuoja dvi kognityvinį modelį reprezentuojančias prielaidas:
1) Mūsų kognicijos (pažinimai) turi lemiamą ir kontroliuojančią įtaką mūsų elgesiui ir emocijoms,
2) Tai kaip mes elgiamės stipriai įtakoja mūsų mąstymo procesus ir emocijas.
Kognityvinė elgesio terapija nėra tas pats kaip kognityvinė-elgesio pertvarka (angl. cognitive-behavioral modification), pasiūlyta 1978 m. Kazdin‘o, apimanti „gydymo metodus, kurie keisdami mintis, interpretacijas, prielaidas, įsitikinimus ir reagavimo į aplinką strategijas keičia matomą elgesį“, nes aukščiau kai kurių aprašytų „trečiosios KET bangos“ metodikų tikslas yra keisti ne elgesį, o tik pačias kognicijas (suvokimus), tikintis, kad elgesys daugiau adaptyvesne linkme pasikeis pats vėliau.
Kaip matuojami pasikeitimai taikant KET? Be simptomų sumažėjimo didelė reikšmė teikiama pačių kognicijų ir elgesio pasikeitimui didesnio adaptyvumo ir funkcionalumo prasme ir tik po to emociniams ir fiziologiniams pokyčiams. Kitais žodžiais tariant, jeigu pacientas anksčiau blogai jautėsi ir vengė, fobinės situacijos gydymas vertinamas kaip efektyvus (aišku ne pilnai), jeigu po gydymo pacientas nors blogai jaučiasi, tačiau fobinės situacijos nevengia. Toks požiūris (vertinantis, kad terapijoje jau pasiekta tam tikro efekto, jeigu žmogus nors dar blogai jaučiasi, tačiau žymiau geriau funkcionuoja) yra būdingas tiek antrosios bangos tiek trečiosios bangos metodikoms. Man tai primena posakį, kurį mėgstu pasakyti savo klientams, kad „didvyrių paprastai neklausia kaip jie jautėsi darydami žygdarbį“.
Mahoney ir Arnkoff (1978) pasiūlė visų KET metodų klasifikaciją juos dalinant į tris grupes: 1) kognityvinės pertvarkos (angl. cognitive restructuring therapies), 2) įveikos (susitvarkymo) įgūdžių treniravimo (angl. coping skills therapies), 3) problemų sprendimo (angl. problem-solving therapies).
Kognityvinę pertvarką vykdančios metodikos teigia, kad emocinis distresas yra disfunkcinių minčių rezultatas, todėl klinikinės intervencijos nukreipiamos minčių ir suvokimų pertvarkai. Jos labai tinka vidinėms asmens psichologinėms disfunkcijoms tvarkyti ir akcentuoja ilgalaikių (kertinių įsitikinimų) bei situacinių negatyvių automatinių minčių, sukeliančių negatyvias pasekmes modifikavimą didesnio funkcionalumo ir adaptyvumo kryptimi.
Priešingai, įveikos įgūdžius treniruojančios metodikos moko ir treniruoja paciento tvarkymosi su stresinėmis situacijomis gebėjimus. Jos skirtos daugiau išorinių veiksnių sukeltų psichologinių sutrikimų gydymui ir koncentruojasi į būdus, kuriais asmuo gali sustiprinti negatyvius pokyčius (pavyzdžiui, įsijausdamas į nerimą provokuojančias mintis ar naudodamas vengimą). Pacientas tokiais atvejais mokomas naudoti strategijas, leidžiančias mažinti negatyvias įtakas (pavyzdžiui, mokoma relaksacijos įgūdžių). Taigi, sėkmės kriterijus šiais atvejais yra elgesio pasikeitimai, liudijantys pagerėjusius tvarkymosi įgūdžiu ir dėlto atsiradę negatyvių potyrių sumažėjimai (pavyzdžiui, sumažėjęs nerimo jausmas ir jo išraiškos).
Problemų sprendimo terapija naudoja ir kognityvinės pertvarkos ir įveikos įgūdžių treniravimo kombinaciją kurdamos platesnes strategijas, padedančias spręsti asmenines problemas. Šiuo atveju labai svarbus ir terapeuto ir kliento indėlis kuriant ir vykdant konkretų terapijos ar problemos sprendimo planą.
Svarbios sąvokos
Kognityvinio perdirbimo lygiai(Levels of cognitive processing)
Tris labai svarbius kognityvinio perdirbimo lygius (schemų arba kertinių įsitikinimų, automatinių minčių ir sąmoningo suvokimo) identifikavo A.Beck‘as ir jo kolegos (Beck, 1979, D.A.Clark‘as, 1999, Dobson‘as ir Shaw, 1986). Aukčiausias pažinimo lygmuo yra sąmoningas suvokimas (angl. consciuosness), tai pilno įsisąmoninimo būsena kai sprendimai priimami vadovaujantis racionaliais kriterijais ir įsisąmoninus visus aspektus. Sąmoningas požiūris leidžia mums: 1) stebėti ir įvertinti aplinką ir savo santykį su ja, 2) susieti praeities atsiminimus su dabarties patyrimais, 3) planuoti ir valdyti ateities veiksmus. Kognityvinėje ir elgesio terapijoje terapeutas visada skatina paciento adaptyvius sąmoningus suvokimus, racionalų mąstymą ir problemų sprendimo įgūdžius. Taip pat terapeutas padeda pacientui atpažinti ir keisti disfunkcines kognicijas kituose dviejuose pažinimo ir informacijos perdirbimo lygiuose dirbdamas su automatinėmis mintimis ir schemomis.
Automatinės mintys yra pažintinius procesus atspindinti informacija atsirandanti mūsų galvose komunikuojant su aplinka, savimi, kitais žmonėmis ar prisimenant įvykius. Kartais mes suvokiam atsiradus automatinę mintį, tačiau specialiai nedirbant paprastai jos racionaliai nėra apmąstomos.
Schemos yra ankstyvuose asmens vystymosi laikotarpiuose atsiradę kertiniai įsitikinimai, įtakojantys jo galimybes priimti ir perdirbti informaciją, mintis, suvokimus, sprendimus, elgesį ir tuo pačiu emocijas.
Automatinės mintys
Kiekvieną dieną mes produkuojame milžinišką skaičių automatinių minčių, kurios yra struktūriškai neišreiškiamos ir neformuluojamos, atsiranda pliūpsniais reaguojant į įvykius ir santykius su aplinka. D.A.Clark‘as joms apibūdinti naudojo terminą „presąmonė“ (angl. preconscious), kadangi nors įprastinėse sąlygose jos nesuvokiamos, specialiai stengiantis atpažinti, jos gali būti vis geriau suvokiamos ir suprantamos. Automatinės mintys būdingos visiems žmonėms, tačiau turintiems psichologinių sutrikimų, pavyzdžiui sergant depresija arba nerimo sutrikimais dominuoja labai negatyvios, disfunkcinės ir adaptaciją trikdančios mintys. Šios mintys savo ruožtu sukelia skausmingas emocines reakcijas ir sąlygoja disfunkcinį, užburtą ratą užvedantį elgesį. Depresijos metu dažniausiai vargina su neviltimi, mažu pasitikėjimu savimi, nesėkme susiję automatinės mintys. Nerimo sutrikimams būdingas pavojaus laukimas, kontrolės praradimo baimė, nesugebėjimo suvaldyti grėsmę, galimos žalos ir kitos grėsmingos mintys. KET procedūros dirbant su automatinėmis mintimis leidžia pakeisti žmogaus nuostatas, bandyti naudoti adaptyvesnius elgesio modelius ir atrasti naujus reagavimo į aplinką ir save būdus.
Mąstymo klaidos (angl. cognitive errors)
Moksliniai tyrimai įrodė, jog A.Beck‘o spėjimas, kad žmonės, sergantys afektiniais sutrikimais daro daug mąstymo klaidų, visiškai pasitvirtino. Buvo išskirtos 6 pagrindinės mąstymo klaidų grupės (selektyvi abstrakcija, klaidingos išvados, generalizacija, padidinimas arba sumenkinimas, personalizacija arba priėmimas asmeniškai, dichotominis viskas-arba-nieko, juoda-balta mąstymas) ir nustatyta, kad, pavyzdžiui, sergantys depresija daro statistiškai patikimai daugiau mąstymo klaidų, negu kontrolinė grupė. Terapiškai dirbant su mąstymo klaidomis klientas mokomas jas atpažinti ir sprendimuose naudoti alternatyvius, realybę atspindinčias mąstymo algoritmus.
Schemos (angl. schemas)
Kognityvinėje ir elgesio terapijoje schemomis vadinami kertinių įsitikinimų ir mąstymo stereotipai, lemiantys vienokių ar kitokių automatinių minčių atsiradimą specifinėse situacijose. Schemos atsiranda ankstyvoje vaikystėje gyvenimo patirčių, ypač tėvų auklėjimo ir pavyzdžio rodymo, taip pat formalaus ir neformalaus mokymo, bendraamžių įtakos, traumų sėkmių ir nesėkmių. Schemos padeda tvarkytis gyvenimiškose situacijose priimant sprendimus kai reikia susidoroti su milžiniškais informacijos kiekiais ir sutrumpina sprendimų priėmimą vadovaujantis jau išmoktais stereotipais. D.A.Clark‘as ir kolegos 1999 m. išskyrė tris pagrindines schemų grupes:
1. Paprastos schemos (angl. Simple schemas). Tai taisyklės, kuriomis naudojamasi santykiaujant su fizine aplinka, gamta ir kasdieninėmis, įprastomis situacijomis. Pavyzdžiui, „žaibuojant reikia pasislėpti po stogu“.
2. Tarpiniai įsitikinimai ir prielaidos (intermediary beliefs and assumptions). Tai sąlyginės taisyklės, tokios kaip „jeigu-tai“ teiginiai, kurie įtakoja asmens pasitikėjimą savimi ir emocinę savireguliaciją, Pavyzdžiui, „tam, kad būčiau priimtas, turiu būti tobulas, „turiu įsiteikti, tam, kad nebūčiau atstumtas“, man pasiseks, tik jeigu labai pasiaukojančiai dirbsiu“.
3. Kertiniai įsitikinimai apie save. Tai globalios ir absoliučiai visur taikomos informacijos apie save ir savivertę perdirbimo strategijos. Dažniausiai jeigu specialiai su tuo nedirbama jos būna racionaliam lygmenyje nesuvoktos. Pavyzdžiui, „Aš galiu pasitikėti kitais“, „Aš esu nesėkmingas“, „Manęs neįmanoma mylėti“.
Klinikinėje praktikoje dažnai pacientui nesistengiama atskleisti ir keisti visas jo schemas. Daugumoje atvejų užtenka informuoti apie dažniausiai pasitaikančius adaptyvių ir disfunkcinių schemų variantus, paaiškinti, kad sveiki asmenys irgi turi abiejų tipų įsitikinimų vyraujant adaptyviems ir stengtis padėti klientui identifikuoti ir kurti adaptyvias schemas vietoje labiausiai disfunkcinių, mažinant pastarųjų negatyvią įtaką jo gyvenimui.
***
Dažniausiai randamos adaptyvios schemos
Kad ir kas beatsitiktų aš kažkaip surasiu teisingą sprendimą
Jeigu pasistengsiu, aš susitvarkysiu
Kažkaip pasisekdavo susitvarkyti praeityje, pasiseks ir dabar
Kiti gali manimi pasitikėti
Aš esu mylimas
Žmonės mane gerbia
Nėra taip daug dalykų, kurie gali esminiai mane pažeisti

Dažniausiai randamos neadaptyvios (disfunkcinės) schemos
Jeigu neturėsiu sutuoktinio aš esu niekas
Jeigu ko nors imsiuosi, man būtinai turi pasisekti, kitaip būsiu nevykėlis
Man aplamai nesiseka
Niekada gerai nesijaučiu tarp kitų žmonių
Pasaulis yra tik gąsdinantis ir pavojingas
***
Ryšį tarp schemų ir automatinių minčių atkleidžia streso diatezės (stress-diathesis) hipotezė, pasiūlyta dar A.Beck‘o 1979 m. ir išvystyta D.A. Clark‘o 1999 m., teigianti, kad žmogus gali visai adaptyviai gyventi turėdamas ir disfunkcines schemas, kol kokie nors dideli stresoriai jų nesuaktyvina, sukeldami depresiją ar kitą susirgimą per didžiulius negatyvių automatinių minčių, jas lydinčių emocijų srautus ir neadaptyvaus elgesio inspiruotus užburtus ratus. Abramson‘as ir kt (1978) nustatė, kad depresija sergantys žmonės gyvenimo įvykius klaidingai interpretuoja trijose skirtingose srityse: a) internalizuoja, o ne eksternalizuoja. Tai yra negatyvius įvykius vertina kaip savo asmeninių savybių ar elgesio rezultatą, kai tuo tarpu sveiki žmonės daugiau mato kitų faktorių įtakos; b) teikia pirmenybę globaliems, o ne specifiniams vertinimams. Tai yra vietoje to, kad negatyvius įvykius vertintų, kaip turinčius ribotą įtaką, globalizuoja jų reikšmę, prognozuodami toli siekiančias neigiamas jų pasekmes. Sveikiems asmenims, priešingai, kartasi net stiprūs negatyvūs įvykiai nedaro reikšmingai nepažeidžia savivertės ir nekeičia sveikų elgesio algoritmų ar stereotipų; c) priima įvykius kaip nekintamus, vietoje to, kad suprastų, kad beveik viskas keičiasi dinamikoje. Sveiki asmenys daug dažniau negatyviose situacijose naudoja dažniausiai pasiteisinantį įsitikinimą „viskas praeis ir nėra to blogo, kas neišeitų į gera“.
Dirbant su automatinėmis mintimis ar schemomis labai svarbu mokyti pacientą atpažinti disfunkcinius, trukdančius jo tikslams ir sukeliančius simptomus mąstymo ar elgesio stereotipus, kelti alternatyvias mintis, eksperimentuoti su daugiau adaptyviais elgesio modeliais ir, įsitikinus jų veiksmingumu, juos įtvirtinti kasdienybėje.
Kalbant apie teorinius KET postulatus verta trumpai paminėti ir David‘o Westbrook‘o ir kt. knygoje „An Introduction to Cognitive Behavioral Therapy. Skills and Applications“ (2007) išvardintus svarbiausius principus, kurie išskiria KET iš kitų metodologijų:
1) Kognityvinis principas. Jis teigia, kad įvykiai veikia mus ne patys savaime, bet per mūsų interpretacijas. Tuos pačius įvykius skirtingi žmonės gali interpretuoti skirtingai ir todėl šie įvykiai jiems sukels visiškai skirtingas pasekmes.
2) Elgesio principas, teigiantis, kad visa tai ką mes darome labai įtakoja mūsų mintis ir emocijas. O jos savo ruožtu vėl veikia elgesį.
3) Kontinuumo principas. Jis psichologines problemas mato ne kaip kažkokias naujas kokybes, bet normalių psichologinių procesų daugiau kiekybinius pokyčius ar iškraipymus, esančius to paties kontinuumo kraštinėse, bet ne skirtingose dimencijose. Tai praktikoje reiškia, kad psichologinės problemos gali pasireikšti kiekvienam žmogui, tame tarpe ir terapeutui.
4) Čia ir dabar principas. Norint išspręsti problemas dažniausiai naudingiau koncentruotis į dabartį, o ne į praeitį.
5) Tarpusavyje sąveikaujančių sistemų principas. Psichologinės problemos ir KET gydomi sutrikimai atsiranda su aplinka sąveikaujant keturioms svarbioms sistemoms: a) mintims ir įsitikinimams, b) emocijoms, c) elgsenai, d) asmens biologinėms ir fiziologinėms ypatumams. Aplinka šiuo atveju suprantama pačia plačiausia prasme, įskaitant ne tik fizinę, bet ir socialinę, šeimos, kultūrinę ir ekonominę aplinką.
Apie KET teorinius pagrindus ir postulatus yra parašytos knygos, tačiau manau, kad šiame įraše pagrindines sąvokas ir bazinius teiginius jau aprašiau.

KOGNITYVINĖS IR ELGESIO TERAPIJOS (KET) KILMĖ IR RAIDA, TEORINIAI POSTULATAI IR PRAKTIKA

Šis tekstas skirtas specialistams ir kursantams, šį rudenį laikysiantiems kognityvinės ir elgesio terapijos egzaminą
KET kilmė ir raida

Kognityvinės ir elgesio terapijos teorinius pagrindus galima rasti jau 20 amžiaus pradžioje. Darvino evoliucijos teorija ir jos postuluojamas žmogaus atsiradimo iš gyvūnų faktas leido sėkmingai pritaikyti eksperimentų su gyvūnais duomenis aiškinant žmogaus elgesį. Dažniausiai šioje vietoje minimi Pavlovo darbai, leidę suprasti klasikinių - besąlyginių (turinčių prigimtinį biologinį pagrindą) ir sąlyginių (susiformavusių veikiant aplinkos veiksniams) refleksų įtaką elgesio fenomenams. Buvo nustatyta, kad sąlyginiai refleksai gali formuotis ne tik valdant tokias grynai fiziologines funkcijas kaip skrandžio sulčių išsiskyrimas, tačiau ir psichologines reakcijas, tokias kaip baimė. Pavyzdžiui, davus elektros šoką eksperimentiniam gyvuliukui jam atsiranda eilė psichofiziologinių ir elgesio reakcijų (širdies ritmo padažnėjimas, raumenų įtampa ir kt.), o jį tapatinant su raudonos lemputės užsidegimu reakcijos atsiras vien tik į raudoną lemputę be šoko. Operantinių (instrumentinių) sąlyginių ryšių (daugiausiai tyrinėtų JAV mokslininkų Thorndike, Tolman, Guthrie) metu imame suvokti ryšį tarp savo elgesio ir po to einančio atpildo: paskatos arba nuobaudos. Gyvuliukas ir žmogus stengiasi pakartoti elgesį, kuris skatinamas ir vengti elgesio, už kurį baudžiama. Klinikinėje praktikoje svarbu pastiprinimo rūšys: elgesį skatina teigiamas pastiprinimas (apdovanojimas) ir neigiamas pastiprinimas (bausmės nebuvimas). Kita vertus, kelią elgesiui užkerta ir bausmė ir frustruojantis laukiamo apdovanojimo nebuvimas.
Žymiausiais behavioralistais, padėjusiais pagrindus elgesio terapijai galima laikyti amerikiečių psichologą J.Watson‘ą kartu su R.Rayner‘iu 1920 m. aprašiusį 8-mėnesių „mažojo Alberto“ atvejį, M.Jones su 1924 m. su aprašytu „mažojo Peter‘io“ atveju (abiem atvejais buvo eksperimentiškai nagrinėtos vaikų baimės), britų psichologą Hans‘ą Eysenck‘ą, kritikavusį tuo metu buvusių tradicinę psichoterapiją ir siūliusį elgsenos modifikavimą kaip alternatyvą, B.Skinner‘į sukūrusį elgesio funkcinės analizės (priežasties ir pasekmės tyrinėjimo) metodą bei toliau paminėtą Joseph‘ą Wolpe iš Pietų Afrikos.
Tyrinėjant baimę ir vengiantį elgesį daug pasitarnavo Mowrer ir Hall pasiūlytas dviejų faktorių (įtraukiantis ir klasikinį ir operantinį sąlygojimą) modelis. Jis teigia, kad specifinio stimulo baimė įgaunama per klasikinį sąlygojimą, o mažinti baimę gyvūnai ir žmonės pradeda vengdami sąlyginio reflekso. Tai yra, jeigu susiformuoja sąlyginis refleksas, kad kažkurioje visiškai nekeliančioje tiesioginės žalos situacijoje atsiranda stiprūs nemalonūs išgyvenimai, tos situacijos vengimą gana sunku sumažinti, net jeigu po to toje situacijoje nieko nenutinka.
Šie tyrimai vedė prie elgesio terapijos pritaikymo klinikoje. Vienas iš pirmųjų sukurtų klinikinių metodų buvo naktinės enurezės gydymas aliarmu, signalizuojančiu apie beprasidedantį šlapinimąsi ir formuojančiu garsinį sąlyginį refleksą padedantį pajausti šlapimo rauko atsidarymą (Mowrer ir Mowrer, 1938). Šis metodas beveik nepakitęs naudojamas iki šiol.
Dar vienas svarbus iki šiol naudojamas elgesio terapijos metodas buvo sukurtas 1958 metais Pietų Afrikos mokslininko J.Wolpe. Tai sisteminės desensitizacijos metodika kai in vivo (realiame gyvenime) mokoma raumenų relaksacijos baimę ar nerimą keliančioje ekspozicijoje hierarchiniu būdu vis didinant situacijos „stiprumą“, tokiu būdu vis slopinant baimės reakciją. Po to buvo įrodyta, kad sisteminė desensitizacija yra efektyvi ir be relaksacijos ir tai davė pradžią gydymo metodikoms taikant ekspozicijas. Wolpe darbai pasirodė svarbiu metu, kai psichoanalitiniai metodai pradėjo būti kritikuojami dėl nepakankamo efektyvumo ir H.J.Eysenck (1952) paskelbė darbą teigiantį, kad psichoanalitinės terapijos efektyvumas nesiskiria nuo nieko nedarymo. Tuo metu Maudsley ligoninėje Londone Eysenck‘as, Jones, Meyer, Yates ir Shapiro pradėjo domėtis sąlygojimo teorijų pritaikymu psichologinių sutrikimų gydymui ir pradėjo vesti seminarus apie tai. Buvo atlikti žymūs vieno atvejo tyrimai, patvirtinantys sėkmingo įvairių sutrikimų gydymo galimybę. Darbus pratęsė Rachman, anksčiau dirbęs su Wolpe, sukūręs aversinę ir kitas elgesio terapijos metodikas ir padėjęs pagrindus obsesinio-kompulsinio sutrikimo elgesio terapijai. Londono Maudsley ir Warneford ligoninėse buvo sukurtos ekspozicinės fobinių sutrikimų gydymo metodikos (Gelder, Marks, Mathews). Tuo pačiu metu amerikiečių mokslininkai (ypač Davison, 1968) giliau tyrinėdami sisteminę desensitizaciją pagrindė pasitraukimo iš fobinės situacijos ekspozicijos metu vengimą siekiant maksimalaus ekspozicijos efektyvumo ir šiuo metu ekspozicijos visada tęsiamos kol nerimas ženkliai sumažės.
Aversinė terapija (kai nenorimas elgesys slopinamas tuo pačiu metu duodant stiprų negatyvų dirgiklį ir stengiantis sukelti nemalonius sąlyginius refleksus), taikoma dažniausiai priklausomybės nuo alkoholio ir lytinių iškrypimų gydymui, nors vakaruose jau keli dešimtmečiai ji ribojama dėl etinių priežasčių.
XX amžiaus 6-jame dešimtmetyje buvo sukurtos taip vadinamos taikomosios elgesio analizės (applied behaviour analysis) metodas (Skinner, Lindsley), kuris pirmąjį klinikinį pritaikymą gavo keičiant protiškai atsilikusių žmonių, vaikų ir sergančiųjų psichoze elgesį, skatinant norimą elgesį apdovanojimais (pagyrimais, cigaretėmis, saldumynais). Tuo metu buvo patvirtinta ir Skinner‘io hipotezė, kad pastiprinimas turi būti specifinis kiekvienam atvejui. Pavyzdžiui vienas ligonis geriau elgėsi valgydamas vienas, o kitas, priešingai, su kitais ligoniais valgykloje. 1961 metais Ayllon ir Azrin sukūrė „žetonų kaupimo“ (token economy) metodiką, kai geras elgesys buvo skatinamas žetonais, kuriuos buvo galima išsikeisti į pasirenkamas privilegijas. Ši psichologinė metodika buvo efektyvi net rezistentiškiems kitiems gydymo metodams lėtine šizofrenija sergantiems ligoniams. Svarbu, kad šis teigiamo norimo elgesio sustiprinimo rezultatas laipsniškai generalizavosi (ligoniai pradėjo adekvačiau elgtis net tose situacijose, su kuriomis nebuvo dirbama) ir turėjo ilgalaikį išliekamąjį efektą. Socialinio pastiprinimo reikšmės įrodymas leido šią intervenciją plačiai taikyti (pagyrimas ir dėmesys iš terapeuto) įvairiose psichoterapinėse situacijose.
XX amžiaus 8-me dešimtmetyje elgesio terapijos metodikos (visų pirma ekspozicijos) pradėtos pirmąja eile taikyti daugelio sutrikimų (fobijų, obsesinio-kompulsinio sutrikimo, seksualinių sutrikimų) sėkmingam gydymui. Prie to prisidėjo ir biologinio grįžtamojo ryšio (biofeedback), panašiai (tik naudojant šiuolaikines kompiuterines technologijas) taikomo ir šiuo metu, įvedimas į klinikinę praktiką, paskatinęs visa tai apibendrinti „elgesio medicinos“ terminu (Birk, 1973). Buvo sukurtos ir tobulinamos ne tik psichologinių, bet ir psichofiziologinių bei somatinių sutrikimų biheivioristinio gydymo metodikos. Taip pat buvo klinikoje pradėtos taikyti ir tokie novatoriški metodai kaip nerimo valdymo bei socialinių įgūdžių lavinimo treniruotės. Šis klasikinės elgesio terapijos paplitimas šiuo metu vadinamas pirmąja kognityvinės ir elgesio terapijos banga, po kurios sekė dar dvi „bangos“, kurias aprašysiu kituose blogo įrašuose. Taip pat atskirame įraše aprašysiu elgesio terapijos metodikas ir intervencijas plačiai taikomas šiuo metu, kurias savo praktikoje naudoju ir aš.
Tačiau, plačiai naudojama praktika atkreipė dėmesį į ligonius, kuriems elgesio terapija nepadėjo. Šiuo aspektu labai garsi yra E.Foa ir P.Emmelkamp knyga „Failures in behavioral therapy“ (1983), kurioje aprašyti ir kitų tyrinėtojų pastebėjimai, kad kognityviniai faktoriai gali turėti lemiamos įtakos elgesio metodikose, nes, pavyzdžiui, kai kurie ligoniai dėl savo negatyvių įsitikinimų vis tiek neigiamai vertina ar ignoruoja savo pastangas, laimėjimus, galimybes ir akivaizdžiai sumažėjusius simptomus. Buvo atlikti tyrimai, įrodantys, kad siekiant elgesio modifikacijos efektyvumo yra labai svarbūs kognityviniai faktoriai, tačiau kognityvinės intervencijos skynėsi kelią lėtai. Tam turėjo įtakos žymaus beheivioristo Watson‘o neigiamas požiūris į introspekciją ir daugelio kitų šios krypties atstovų skeptiškas požiūris į psichoterapiją aplamai (elgesio terapijos jie psichoterapijai tuo metu nepriskyrė). Proveržį padarė Banduros pasiūlytas savireguliacijos modelis vadinamas savęs efektyvumu (angl. self-efficacy), aiškinantis, kad visiems valingiems elgesio pokyčiams įvykdyti svarbus yra asmens suvokimas, kad jis gali tai padaryti. Tačiau, beheivioristams galbūt didžiausią įtaką padarė Meichenbaum‘o sukurtas savęs instruktavimas (angl. self-instructional training). Metodika, besiremianti operantiniu sąlygojimu siūlė elgesio pokyčius daryti keičiant instrukcijas, kurias pacientai duoda sau patiems atsisakydami neadaptyvių ir nerimą keliančių minčių prie daugiau adaptyvesnio mąstymo.
A.Beck‘o sukurta kognityvinė terapija (1970, 1976), kai kuriais atžvilgiais panaši į A.Ellis‘o racionalią emocinę terapiją (1962) buvo priimta lėtai, tačiau šiuo metu tapo svarbiausiu kognityviniu terapijai taikomu metodu. Pradžioje metodas naudotas tik depresijai gydyti (Beck, 1967), skyrėsi nuo tradicinio psichiatrinio požiūrio tuo, kad teigė, jog negatyvus mąstymas nėra tik simptomas, o vaidina pagrindinį vaidmenį depresijos vystymuisi ir išsilaikymui. Todėl išgydyti pacientą galima padedant jam negatyvias mintis identifikuoti ir modifikuoti. Beck‘as teigė, kad negatyvus mąstymas depresijos atveju atsiranda iš vaikystėje ir vėliau įgautų nuostatų ir pasiūlė šiuo metu plačiai naudojamus terminus „negatyvios (disfunkcinės) automatinės mintys“, kognityviniai iškraipymai (angl. cognitive distortions) ir „kognityvinė triada“ [negatyvus: a) savęs matymas, b) esamos patirties matymas ir c) ateities matymas]. Kognityvinės terapijos efektyvumas greitai buvo patvirtintas ir visiškai įrodytas moksliniais tyrimais ir tai davė milžinišką impulsą jos vystymuisi. Kognityviniai metodai buvo sujungti su beheivioristiniais ir taip įgavo bendrą pavadinimą „kognityvinė ir elgesio terapija“. Buvo sukurtos standartinės metodikos, „sesija po sesijos“ aprašytos vadovuose (manualized treatment) gydyti įvairias ligas. Šis etapas vadinamas bendru „antrosios KET bangos“ pavadinimu, kurį aprašysiu tolimesniame blogo įraše.
Pirmame šio amžiaus dešimtmetyje norint kompensuoti jau klasikine tapusios KET trūkumus gydant kai kuriuos sutrikimus, visų pirma asmenybės sutrikimus atsirado metodologiškai pagrįstos ir savo konceptualizaciją turinčios tokios terapinės kryptys kaip S.Hayes sukurta Priėmimo ir įsipareigojimo terapija (angl. acceptance and commitment therapy, ACT) kurios pavadinimą S.Haes griežtai liepia tarti [ae:kt])), Marsha‘os Linehan dialektinė elgesio terapija (angl. dialectical behavior therapy, DBT) (1993), Sąmoningumu grįsta kognityvinė terapija (angl. mindfulness-based cognitive therapy, MBCT), amerikiečio Jeffrey Young‘o sukurta Schemų terapija (Schema therapy), britų psichologo Adrian‘o Wells‘o, beje dirbančio ir Norvegijoje, pasiūlyta metakognicinė terapija (Metacognitive therapy, MCT) ir kartais trečiąjai bangai priskiriama Paul‘o Gilbert‘o Atjautos terapija (angl. Compassion-focused therapy). Visas šias terapijas sieja elgesio funkcijos, o ne formos akcentavimas, taip pat elgesio kontroliavimas per negatyvaus afekto (negatyvių emocinių reakcijų) priėmimąTrečiąją bangą dar bendrai aprašysiu kitame blogo įraše, o detaliai šios kryptys aprašytos ar bus aprašytos Giedrės Žalytės ir kitų specialistų.
Teoriniai KET postulatai (žr. toliau)

2010 m. rugpjūčio 14 d., šeštadienis

Kai žema savivertė trukdo gyventi (III)

Trečias svarbus žingsnis didinat savivertę – mokymasis priimti save. Daugelis žmonių, kuriuos vargina žema savivertė, turi neigiamų įsitikinimų apie pozityvias mintis savęs atžvilgiu. Dažnai jie taip pat neigiamai reaguoja, kai kiti žmonės teigiamai kalba apie save, pvz. „Esu graži“, „Aš talentingas“, „Aš puikiai gaminu valgyti“. Išgirdus tokius pasisakymus žemos savivertės kamuojam žmogui gali kilti tokių minčių kaip „Pagyrų puodas“, „Kas ji manosi esanti“ ir pan. Jie taip pat galvoja, kad jeigu šitaip pasisakytų apie save, tai būtų rizikinga, nepatogu ir pan, t.y. savo stipriųjų pusių įvardijimas jiems atrodo tolygus puikavimuisi. Be to, jie tarsi bijo, kad jeigu pasakys ką nors gero apie save, tai kitas žmogus atsakys „Ne, taip nėra“ arba „Tikrai? Aš taip nepasakyčiau“ ar pan. Beveik taip pat pavojinga gali atrodyti ir tyliai teigiamai galvoti apie save, tačiau tokie įsitikinimai labai trukdo, jeigu žmogus nori didinti savivertę.

Pradedant dirbti šioje srityje žmogui gali būti labai naudinga susidaryti savo teigiamų savybių, gebėjimų, pasiekimų, talentų ir pan. sąrašą. Vėliau labai svarbu treniruotis pastebėti savo teigiamus poelgius, pasiekimus, išgyvenimus kasdienybėje. Geriausia iš pradžių tai fiksuoti dienoraštyje, kad atsirastų įgūdis, nes jeigu žmogaus savivertė žema, tai greičiausiai jis įpratęs pastebėti įvairias nesėkmes. Dar vienas naudingas įgūdis – išmokti pastebėti, kas teikia džiaugsmą bei pasitenkinimą, ir planingai įtraukti tokius užsiėmimus į savo dienotvarkę (tai pasakytina tiek apie darbus, tiek apie laisvalaikio užsiėmimus).

Kitas svarbus darbo etapas – nuo neigiamų įsitikinimų „saugančių“ taisyklių keitimas. Būtent iš šių taisyklių kyla gąsdinančios prielaidos ir save kritikuojančios mintys, jos taip pat nulemia, kokias „apsisaugojimo“ strategijas žmogus kasdien taiko. Dirbant su taisyklėmis pirmiausiai svarbu jas atpažinti. Tuo tikslu gali būti pasitelkiamas žemyn nukreiptų rodyklių metodas, kai pradedant nuo automatinės minties vis klausiama, kas būtų, jeigu tai būtų tiesa. Taisykles taip pat padeda identifikuoti tai, kaip asmuo vertina save ir kitus žmones, kokie posakiai buvo dažni kilmės šeimoje ir pan.

Identifikavus taisykles siekiama, kad žmogus suprastų, kaip jos susiformavo ir kodėl išliko, tačiau kartu išmoktų įvertinti jų privalumus ir trūkumus dabartiniame gyvenimo etape. Gana dažnai taisyklės perimamos iš tėvų, tačiau svarbu suprasti, kad jos niekam nėra įgimtos, tik išmoktos. Be to, kiekvieno žmogaus taisyklės yra unikalios, t.y. kiekvienas turi tik jam būdingą taisyklių rinkinį. Taisyklės visuomet būna susijusios su stipriomis emocijomis, kurios aktyvuojamos kaskart, kai iškyla grėsmė pažeisti taisyklę. Todėl taisyklių laikymasis apsaugo nuo šių emocijų, tačiau kartu užtikrina, kad žema savivertė tokia ir išliks, nes žmogus netenka galimybės įgauti pozityvios patirties. Be to, kai kurios taisyklės tokios griežtos, kad jų neįmanoma laikytis (pvz. „Turiu niekada nepadaryti klaidų“), todėl tokios taisyklės besilaikantis žmogus neišvengiamai dažnai blogai jaučiasi.

Galiausiai, surinkus pakankamai informacijos apie taisykles, kaip ir dirbant su baimingomis prielaidomis bei save kritikuojančiomis mintimis, suformuluojamos alternatyvios, daugiau realybę atitinkančios taisyklės bei suplanuojama, kaip jas galima išmėginti. Dar viena problema ta, kad žmonės dažnai susieja savo vertę su dalykais, kurių niekas negali garantuoti. Pavyzdžiui, vienam būti vertingam gali reikšti turėti puikų darbą, kitam – klestinčia šeimą, trečiam – turėti puikią sveikatą, ketvirtam – puikiai atrodyti, penktam – turėti partnerį, tačiau nė vienas negali būti tikras, kad šių dalykų nepraras. Žmogus jaučiasi daug stabiliau, jeigu savo vertę sieja su tuo, koks yra, ar tiesiog su tuo, kad egzistuoja.

Paskutinis terapinio darbo etapas – tai darbas su žmogaus neigiamu kertiniu (t.y. apibendrintu) įsitikinimu apie save. Šiuo tikslu pirmiausiai, jeigu apibendrintas įsitikinimas dar nėra aiškiai įvardintas, reikia tai padaryti. Tam žmogus gali prisiminti savo patirtus išgyvenimus, kurie lėmė, kad jis ėmė blogai apie save galvoti, kokius balsus jis „girdi“ savo galvoje, apie tai galvodamas, kokiais žodžiais jis buvo vadinamas, kai sulaukdavo kritikos. Kitas informacijos šaltinis – baimės, slypinčios už baimingų prielaidų, t.y. minčių apie tai, kas blogo gali nutikti. Daug informacijos galima rasti ir save kritikuojančiose mintyse bei mintyse, kurios „draudžia“ pripažinti savo stipriąsias puses. Šiuo atveju vėl gali būti taikomas anksčiau minėtas žemyn nukreiptų rodyklių metodas.

Įvardijus neigiamą įsitikinimą, apsvarstoma, kokia informacija jis remiasi (įvairiais patirtais įvykiais, sau priskiriamomis savybėmis ir pan.) ir kaip dar šią informaciją būtų galima paaiškinti. Pavyzdžiui, žmogus gali užduoti sau tokius klausimus: „Be to, kad esu nevykėlis, kaip dar galima paaiškinti mano dabartines problemas?“arba „Kaip dar, be to, kad nebuvau verta meilės ir pagarbos, galima paaiškinti blogą kitų žmonių elgesį su manimi?“, „Ar sąžininga apie save spręsti tik iš to, kas praeityje nepasisekė?“, „Ar racionalu save vertinti tik pagal kelis konkrečius trūkumus?“, „Ar naudinga leisti, kad mano savivertė priklausytų nuo rigidiškų minčių apie tai, koks privalau būti?“. Kaip ir ankstesniuose darbo etapuose, labai svarbu suformuluoti funkcionalesnį ir pozityvesnį naują įsitikinimą apie save bei atidžiai peržvelgti, kokie įrodymai rodo, jog naujas įsitikinimas teisingas, o senas – klaidingas. Galiausiai svarbu toliau eksperimentuoti ir rinkti įrodymus, patvirtinančius naujojo įsitikinimo teisingumą.

Kadangi dažnai žema savivertė paprastai žmogų kamuoja ilgą laiką, terapinis darbas gali trukti ne vieną mėnesį. Jį užbaigiant svarbu susidaryti planą, kuriuo remdamasis žmogus toliau dirbs įtvirtindamas savo savivertę ir nuolat taikys įgytus naujus, funkcionalius mąstymo įgūdžius.

Kai žema savivertė trukdo gyventi (II)

Kas palaiko žemą savivertę? Praeiname pranešime išvardintos taisyklės, skirtos apsisaugoti nuo neigiamų įsitikinimų apie save keliamo skausmo, nors iš pirmo žvilgsnio atlieka apsaugančią funkciją, iš tiesų tik įtvirtina neigiamus įsitikinimus. Mat šios taisyklės ir atsirado todėl, kad žmogus buvo tikras neigiamo įsitikinimo teisingumu bei ieškojo būdų nuo jo apsisaugoti, o jų nuosekliai laikydamasis jis vis iš naujo patvirtina, kad tebetiki neigiamu įsitikinimu. Kaskart, patekęs į situacijas, kur gali sulaužyti vieną ar kitą „apsauginę“ taisyklę, žmogus ima jausti nerimą. Jam kyla daugybė gąsdinančių minčių apie tai, kas gali atsitikti. Pavyzdžiui, tas, kas tiki, kad „Geriau nemėginti, negu susimauti“, greičiausiai jaus didžiulį nerimą mėgindamas kokią nors naują veiklą, nes šiam žmogui kils daugybė automatinių minčių apie tai, kas ir kaip gali nepasisekti, o kartu galbūt ir apie tai, kad jis negalėtų pakelti dar vienos nesėkmes. Kartu svarbų vaidmenį čia atlieka ir neigiamos emocijos bei fiziologinės reakcijos, kurios dažnai perdėtai interpretuojamos. Pavyzdžiui, žmogus, bijantis viešai kalbėti, gali išsigąsti to, kad prieš pasisakymą jaučia džiūstant burną, nes jam gali kilti katastrofinė mintis, jog nesugebės praverti lūpų ir nepasakys nė vieno sakinio. Tačiau jeigu žmogus klauso šių minčių ir atsisako mėginti, jis netenka ir galimybės patirti sėkmę bei pamatyti, kad jo neigiamas įsitikinimas klaidingas. Todėl šių apsaugančių taisyklių laikymasis įkalina žmogų situacijoje, kur neigiamo įsitikinimo neįmanoma paneigti.

Kaip įveikti žemą savivertę? Dirbant su konkretaus žmogaus žema saviverte, labai naudinga nusibraižyti būtent jo „užburtą ratą“, kuriame būtų matyti, kokie išgyvenimai lėmė, kad žema savivertė susiformavo, koks yra žmogaus apibendrintas neigiamas įsitikinimas apie save, kokių taisyklių jis laikosi, kad nuo jo apsisaugotų, kokiose situacijose kyla nerimas, kad taisyklės bus sulaužytos, kokios tuomet kyla automatinės mintys ir kaip žmogus elgiasi, kad išvengtų „grėsmės“. Kai jau turime tokią schemą, galima pereiti prie neigiamų prielaidų tikrinimo. Žmonės, kuriems būdinga dažna savivertė, dažniausiai pervertina tikimybę, kad gali nutikti kažkas blogo, bei tai, kaip blogai būtų, jeigu tai nutiktų. Kartu jie nuvertina tiek savo galimybes tvarkytis su neigiamomis pasekmėmis, tiek galimybę pasinaudoti išorine pagalba. Kad būtų galima patikrinti neigiamas prielaidas ir įvertinti jų veiksmingumą, žmogus pirmiausiai turi išmokti jas atpažinti, t.y. užfiksuoti mintis, kylančias tose situacijose, kurios jam sukelia nerimą. Tuo tikslu pasitelkiamas automatinių minčių fiksavimo lapas.

Dažniausiai automatinės mintys pirmą kartą užrašomos kartu su terapeutu, terapinio susitikimo metu, o vėliau žmogui kaip savarankiška užduotis pasiūloma pačiam kurį laiką fiksuoti savo nerimastingas mintis bei tai, kokių jis imasi priemonių, kad šios mintys netaptų realybe. Tarkime, kad žmogus, kuriam būdinga žema savivertė, kolegai nupirko pietus, o šis pamiršo grąžinti skolą. Jeigu nupirkusiam žmogui kils mintis, jog užsiminus apie tai kolega supyks ir pvz. daugiau nenorės kartu pietauti, tai jis apie tai greičiausiai nutylės. Šioje situacijoje nutylėjimas jau yra apsauganti strategija, kuri kartu neleidžia patikrinti, ar iš tiesų kolega elgtųsi taip, kaip spėjama.

Kai išmokstama atpažinti neigiamas prielaidas ir apsisaugojimo strategijas, galima žengti kitą žingsnį – pradėti formuluoti alternatyvias mintis. Pavyzdžiui, ką tik aprašytoje situacijoje būtų galima pagalvoti, kaip dar kolega galėtų pasielgti. Dažniausiai būna galima suformuluoti bent keletą alternatyvių variantų. Tarkime, kolega galėtų a) iš karto grąžinti pinigus ir atsiprašyti, b) prisipažinti, kad pamiršo ir paklausti, ar tiktų, kad kitą kartą už pietus mokėtų jis, c) pasiūlyti sumokėti už alų tą pačią dieną planuojamame pasisėdėjime po darbo ir pan. Suformulavus keletą alternatyvų svarbu atlikti eksperimentą ir patikrinti, ar neigiamos prielaidos pasitvirtino, ar ne, bei kruopščiai įvardinti gautus rezultatus (dėl anksčiau aptartų mąstymo iškraipymų žmogui gali kilti noras teigiamus rezultatus ignoruoti arba nuvertinti, todėl žmonėms, kenčiantiems dėl žemos savivertės, reikia sąmoningai mokytis fiksuoti teigiamą informaciją. )

Kita svarbi terapinio darbo dalis – darbas su savikritiškomis mintimis. Nors žmonės, kuriems būdinga žema savivertė, dažnai turi teigiamų įsitikinimų apie savęs kritikavimą, iš tiesų jis daugiau kenkia, negu padeda. Save kritikuojančios mintys priverčia žmogų blogai jaustis, paralyžiuoja jį, trukdo mokytis iš savo patirties, be to, jos tampa ypač aktyvios tuomet, kai žmogus ir taip blogai jaučiasi ir jam labiausiai reikia priėmimo bei paramos. Kad būtų galima pradėti dirbti su save kritikuojančiomis mintimis, taip pat iš pradžių būtina išmokti jas pastebėti. Tuo tikslu vėlgi pildomi minčių registravimo lapai. Save kritikuojančios mintys dažnai būna ypač artimai susijusios su neigiamais įsitikinimais apie save, ir todėl atrodo labai įtikinančios. Todėl viena vertus, sunku, tačiau kita vertus būtina išmokti pažvelgti į jas iš šalies ir suabejoti jų teisingumu. Kartais šias mintis nebūna lengva atpažinti. Tokiais atvejais verta paklausti, ką viena ar kita situacija reiškia šiam konkrečiam žmogui, ką jį sako apie jį, apie jo ateitį? Koks žmogus tokioje situacijoje elgtųsi taip, kaip jis pasielgė? Ką apie tai gali manyti kiti žmonės?

Kaip ir dirbant su baimingomis prielaidomis, kitas darbo etapas yra suformuluoti alternatyvias mintis, kurios leistu kitokiais būdais interpretuoti tuos pačius faktus. Kartais tai būna labai sunku, nes žmogui nuolat kyla vis tos pačios neigiamos mintys. Tačiau nuosekliai treniruojantis, ieškant faktų, kurie patvirtina ir kurie paneigia negatyvias mintis, šis įgūdis lavinamas. Kai jis susiformuoja, pradedamas daryti veiksmų planas, kuris leistų patikrinti alternatyvias mintis. Kadangi daug žmonių, varginamų žemos savivertės, yra perfekcionistai, labai svarbu, kad ir šiems įgūdžiams nebūtų taikomi perfekcionistiniai standartai. Užtenka išmokti pakankamai gerai formuluoti alternatyvias mintis ir jas tikrinti.

Kai žema savivertė trukdo gyventi (I)

Savivertė (angl. self-esteem) – tai apibendrinta žmogaus nuomonė apie save ir apie tai, kiek jis vertingas. Ši nuomonė gali būti pozityvi („Aš geras“, „Esu vertinga“) arba negatyvi („Esu bloga“, „Esu nieko vertas“.) Kai apibendrinta nuomonė apie save negatyvi, kalbame apie žemą savivertę. Pasitikėjimas savimi (self-confidence) arba aš efektyvumas (self-efficacy) nėra tas pats, kas savivertė, nes šios sąvokos daugiau nusako žmogaus įsitikinimus apie atskirus savo gebėjimus, o ne apibendrintą nuomonę.

Žmogus, kuriam būdinga žema savivertė: a) dažnai linkęs save kritikuoti, abejoti savimi, nuvertinti savo teigiamas ypatybes ir sutelkti dėmesį į neigiamus bruožus b) sunkiai išreiškia savo poreikius, yra linkęs atsiprašinėti, vengia galimybių ir sunkumų, dažnai būna nuleidęs galvą, susigūžęs, žvilgsnį kreipia į šalį c) dažnai jaučia liūdesį, nerimą, kaltę, gėdą, frustraciją ir pyktį d) dažnai patiria fizinę įtampą, nuovargį, energijos stoką.

Žema savivertė veikia įvairias žmogaus gyvenimo sritis. Tie, kam būdinga žema savivertė: a) mažiau pasiekia mokydamiesi ir dirbdami (nes vengia iššūkių) b) patiria daugiau sunkumų tarpasmeniniuose santykiuose (pvz. nuolat siekia kitų pritarimo, nori jiems įtikti, kartais gali visai vengti artumo arba nuolatos siekti būti išskirtiniai, sulaukti ypatingo dėmesio) c) skurdžiau leidžia laisvalaikį (nes vengia bet kokių užsiėmimų, kur gali būti kitų vertinami) d) mažiau rūpinasi savimi (pvz. piktnaudžiauja alkoholiu, kitomis medžiagomis, nekreipia dėmesio į aprangą, išvaizdą, arba atvirkščiai, tobulina kiekvieną detalę).

Žema savivertė gali įvairiai sąveikauti su kitomis psichologinėmis problemomis. Kartais tai gali būti tam tikro psichikos sutrikimo dalis, pvz. neigiami įsitikinimai apie save yra būdingas depresijos simptomas. Neretai žema savivartė gali išsivystyti ir kaip kitų psichologinių problemų padarinys. Tarkime, jeigu žmogų ilgą laiką kamuoja nerimo sutrikimas, ilgainiui tai ima neigiamai veikti jo savivertę. Kitais atvejais žema savivartė gali tapti naujų problemų priežastimi. Įrodyta, kad jeigu žmogus pasižymi žema savivarte nuo vaikystės ar paauglystės, tai didina riziką susirgti depresija, valgymo sutrikimais, socialine fobija.

Vienų žmonių gyvenimą žema savivertė veikia daugiau, kitų – mažiau. Švelnesniais atvejais neigiami įsitikinimai apie save tampa aktyvūs tik patyrus didesnį stresą, pvz. nutrūkus artimiems santykiams, praradus darbą ar pan., o didžiąją laiko dalį šie žmonės vadovaujasi teigiamais įsitikinimais apie save. Tuo tarpu kitų žmonių neigiami įsitikinimai apie save būna aktyvūs beveik visą laiką, jie gali apskritai neturėti alternatyvaus teigiamų įsitikinimų apie save komplekto. Tuomet neigiamus įsitikinimus apie save šie žmonės laiko vieninteliu savo tikrojo aš atspindžiu.
Kaip formuojasi žema savivertė? Žema savivertė – tai ne faktas, o tik neigiama žmogaus nuomonė apie save. Kaip ir visos nuomonės, ji gali būti bent iš dalies iškreipta arba ir visiškai klaidinga. Šią nuomonę daugiausiai nulemia žmogaus ankstyvieji išgyvenimai (nors kartais gali būti labai reikšmingi ir vėliau gyvenime patiriami sukrečiantys įvykiai). Jeigu jie buvo daugiausiai negatyvūs, tokia, tikėtina, bus ir žmogaus nuomonė apie save. Žinoma, kad su žema saviverte yra susiję tokie neigiami vaikystės išgyvenimai, kaip: a) sistemingas baudimas, poreikių nepaisymas arba išnaudojimas b) negebėjimas atitikti tėvų keliamų reikalavimų c) negebėjimas atitikti bendraamžių grupės keliamų reikalavimų d) buvimas „atpirkimo ožiu“ kitiems žmonėms patiriant neigiamas emocijas ar stresą e) gerų dalykų, pvz. pagyrimų, meilės, šilumos, susidomėjimo, nebuvimas f) buvimas „balta varna“ namuose arba tarp bendraamžių g) priklausymas šeimai ar socialinei grupei, kuri bendruomenėje neigiamai vertinama.

Dėl šių neigiamų išgyvenimų, patiriamų vaikystėje arba ir vėliau gyvenime (pvz. patiriant patyčias darbe, užmezgus artimus santykius su išnaudoti linkusiu partneriu), susiformuoja neigiami įsitikinimai apie save, pvz. „Esu blogas“, „Esu kvaila“, „Esu nieko vertas“, „Nesu pakankamai geras“. Dažnai žmogus gali savo neigiamą nuomonę apie save apibendrinti vienu sakiniu, t.y. turi vieną pagrindinį įsitikinimą (nors neretai jis būna aiškiai nesuformuluotas). Tokia neigiama nuomonė apie save pradeda veikti ir mąstymą, jame atsiranda iškraipymų. Žmogus ima vis daugiau dėmesio kreipti į informaciją, kuri patvirtina neigiamą įsitikinimą, ir ignoruoti tai, kas jį paneigia. Be to, informacija ir interpretuojama iškreiptai, pvz. tai, kas patvirtina neigiamą įsitikinimą, laikoma reikšminga, o priešinga informacija nuvertinama. Ilgainiui taip pat susiformuoja iškreipti lūkesčiai, t.y. pradedama tikėtis, kad įvykiai klostysis nepalankiai, o taip pat išsikreipia prisiminimai, t.y. žmogus geriausiai prisimena tai, kas patvirtina jo neigiamą nuomonę. Susiformuoja uždara sistema, kuri palaiko žemą savivertę ir trukdo žmogui pamatyti, kad tai, ką jis mąsto apie save – tik iškreipta, tendencinga nuomonė, ir kad ta pačią informaciją galima interpretuoti ir kitokiais, galbūt pozityvesniais būdais.

Kad galėtų tvarkytis su neigiamo įsitikinimo apie save keliamomis skausmingomis emocijomis, žmogus susikuria taisykles, kurios jam padėtų neigiamus įsitikinimus „neutralizuoti“ ir kuriomis remiantis pradedama „matuoti“ savivertė. Tokių taisyklių pavyzdžiai galėtų būti „Visada turiu pirmiausiai atsižvelgti į kitus“, „Jeigu pasakysiu, ką galvoju, būsiu atstumta“, „Jeigu visko nedarysiu tobulai, nieko nepasieksiu“, „Turiu nuolat save griežtai kontroliuoti“, „Jeigu nedarysiu visko, ko žmonės iš manęs tikisi, jie mane atstums“, „Geriau nemėginti negu susimauti“, „Turiu niekad niekam neatskleisti savo tikrojo aš“ ir pan.

2010 m. rugpjūčio 11 d., trečiadienis

Atjautos terapija (Compassion-Focused Therapy)

Šios terapijos kūrėjas ir pagrindinis propaguotojas yra britų psichologas Paul Gilbert. Iki pradėdamas dirbti su atjauta jis daug metų tyrinėjo gėdos jausmus ir jų įtaką įvairiai psichopatologijai. Ši apžvalga paremta P. Gilbert straipsniu „Atjaučiančio proto treniravimas“.

Filosofinė pozicija atjautos terapijoje

1) Evoliucijos determinuotas protas (Evolved mind). P. Gilbert teigia, kad priimdami realybę pirmiausia turime pripažinti, jog mūsų protas yra evoliucijos produktas. Žmogaus smegenys, kaip ir kitų gyvūnų, turi gebėjimą jausti tam tikras emocijas (pyktį, nerimą, pasibjaurėjimą, džiaugsmą, geismą), mums būdingos tam tikros gynybinės reakcijos (bėgimas, puolimas, kito pranašumo pripažinimas) bei archetipinės motyvacinės sistemos (pvz. noras užmegzti stabilius ryšius bei siekti tam tikro statuso). Tačiau per paskutinius du milijonus metų žmogaus evoliucijos eiga lėmė, kad mes įgijome ir naujesnes smegenis, kurios mus įgalino mąstyti, suvokti save, fantazuoti, turėti identitetą. Šios senosios ir naujosios smegenys, tarpusavyje sąveikaudamos, gali duoti labai gerus arba labai nekokius rezultatus. Jeigu pasitelkiame naująsias smegenis, kad geriau rūpintumėmės vieni kitais, galime pasiekti puikių rezultatų, tačiau jeigu mūsų smegenis užvaldo negatyvumas, galime prigalvoti ir pridaryti baisių dalykų. Evoliucija lėmė, kad žmogaus smegenys yra painios ir sudėtingos. Mūsų mintis, jausmus ir elgesį gali užvaldyti primityvios emocijos, motyvai, baimės. Būdami skirtingose proto būklėse (states of mind) mes skirtingai mąstome ir jaučiamės, mat tuo metu skirtingos smegenų dalys „įjungiamos“ arba „išjungiamos“. Kartais galime būti šokiruoti to, kaip pasielgiame būdami neigiamai nusiteikę ir orientuodamiesi į grėsmę.

2) Tragiškasis protas (Tragic mind). Priimdami realybę taip pat turime suvokti, kad mūsų gyvenimas ganėtinai trumpas (jeigu pasiseka, jis trunka 25-30 tūkst. dienų). Genetika didele dalimi nulemia mūsų gyvenimo trukmę bei tai, kokiomis ligomis sirgsime. Mūsų vaikai gali mirti nuo leukemijos, cistinės fibrozės arba maliarijos. Daugybė ligų mums gali atimti regėjimą, klausą, arba lėtai mus žudyti (pvz. AIDS arba demencija). Žmonės seniai suprato, kad mes gyvename daugeliu aspektų tragišką gyvenimą, kuriame daug skausmo ir kančios. Daugelis filosofinių ir dvasinių tradicijų mėgino tai paaiškinti. Mūsų bendrų sunkumų ir bendro žmogiškumo suvokimas yra vieni iš tų dalykų, kurie skatina atjautą.

3) Socialinis protas (Social mind). Realybė taip pat yra tokia, kad gyvename pasaulyje, kuriame daug neteisybės ir kančios. Žinome, kad socialinės aplinkybės gerokai nulemia tai, kaip bręsta mūsų smegenys, formuojasi vertybės ir savastis. Žmogus, kuris gimsta pvz. stambių Pietų Amerikos narkotikų prekeivių šeimoje, turi labai mažai šansų pvz. tapti gydytoju. Žiūrėdami į klientus psichologai dažnai mato tik vieną iš daugelio galimų versijų, kuo žmogus galėjo tapti. Jų darbas yra padėti žmogui suprasti, ar jis nori ir gali vystyti kitas savo puses.

Tai ne mūsų kaltė

Bendras supratimas apie mūsų smegenų ir proto prigimtį padeda suprasti ir pripažinti, kad daugelis to, kas vyksta mūsų galvose, yra ne mūsų darbo vaisius ir todėl mes nesame dėl to kalti. To suvokimas gali būti labai svarbus žmogui, sergančiam depresija arba jaučiančiam, kad jis nevaldo savo psichikos. Dirbant su žmonėmis, kuriems diagnozuotas ribinis asmenybės sutrikimas, tai gerokai padeda sumažinti gėdos jausmą, nes šie žmonės dažnai jaučiasi, kad yra blogi, pamišę, arba kad jų smegenys keistos, bei kad ši diagnozė rodo, jog kažkas su jais yra tikrai labai blogai.

Tačiau nors ir labai naudinga padėti žmonėms suvokti, kad tai, kaip veikia jų smegenys, nėra jų kaltė, tai tik pradžia. Nes tik pats žmogus gali prisiimti atsakomybę už tai, kad jo protas išmoktų veikti taip, jog tiek pats žmogus, tiek aplink jį esantieji jaustųsi laimingi.

Svarbiausi moksliniai faktai

Į atjautą orientuota terapija remiasi dviejų svarbiausių procesų tyrimais: 1) pirminių žmogaus emocinės reguliacijos sistemų evoliucijos, bei 2) mūsų kitais besirūpinančio elgesio evoliucijos, kuris ypač (bet ne tik) pasireiškia per prieraišumo sistemą.

Žmonės, kaip ir kiti žinduoliai, yra motyvuoti siekti tam tikrų dalykų, pvz. maisto, sekso, prisirišimo bei priėmimo grupėje. Po šiomis motyvacinėmis sistemomis slypi emocijos, kurios yra mūsų vedliai, nurodantys potencialias grėsmes bei galimybes. Depue ir Morrone-Strupynski apibrėžė tris emocinės reguliacijos sistemas: a) grėsmės sistemą (threat system), b) į pasiekimus orientuotą sistemą (achievement-focused system) bei c) pasitenkinimo/nusiraminimo sistemą (contentment/soothing system).
Grėsmės sistema yra jautri pavojams bei į juos reaguoja. Psichikos sveikatos problemos dažnai būna susijusios su grėsmės sistemos aktyvumu, kuomet nuo grėsmės saugančios emocijos, tokios kaip pyktis, nerimas ir pasibjaurėjimas, tampa pernelyg lengvai aktyvuojamos, labai intensyvios ir trunka per ilgai. Su šiomis emocijomis būna susijusios tokios elgesio tendencijos kaip bėgimas, kova, pasidavimas ir vengimas.

Į pasiekimus orientuota sistema mus skatina ieškoti apdovanojimų. Tai suteikianti energijos dopaminerginė sistema. Kai nutinka kažkas gero, pvz. mes laimime loterijoje, gauname paaukštinimą, arba pradedame susitikinėti su geidžiamu partneriu, jaučiame, kaip užplūsta dopaminas ir apima teigiamos emocijos. Kartais žmonės gali pernelyg pasikliauti šia sistema reguliuodami grėsmes, tuomet jie gali pvz. labai orientuotis į pasiekimus, kad išvengtų pažeidžiamumo, tuštumos arba atmetimo jausmų.

Trečioji, į pasitenkinimą orientuota sistema atsako už tokias teigiamas emocijas kaip ramus pasitenkinimas ir gerovė be grėsmės ir siekimo atspalvių. Depue ir Morrone-Strupynski teigia, kad ši sistema susijusi su endorfinais. Ji taip pat atlieka svarbų vaidmenį formuojantis prieraišumui per neurohormoną oksitociną. Šiltas bendravimas tarp tėvų ir vaikų stimuliuoja šią sistemą. Svarbu tai, kad ši sistema taip pat reguliuoja grėsmę. Pvz. neigiamų emocijų apimtas vaikas siekia tėvų nuraminimo, ir tėvų rūpestingo elgesio dėka nurimsta.

Nors iš tiesų emocijų reguliavimo sistemos yra daug sudėtingesnės, toks supaprastintas paaiškinimas gali būti naudingas ir padėti klientams suprasti, kad gerumas ir atjauta gali būti labai naudingi ir gydantys, ir kartu sunkiai pasiekiami. Daugelis klientų su įsisenėjusiomis problemomis dažnai pastebi, kad jiems sunku save nuraminti, o taip pat jie neturi aiškių prisiminimų, kad juos būtų nuraminę kiti žmonės. Pernelyg save kritikuojantys žmonės taip pat sunkiai generuoja raminančius, atjaučiančius vaizdinius bei mintis. Atjautos terapijoje manoma, kad kai kurių žmonių emocinės sistemos, reguliuojančios ramybę bei saugumą, nėra gerai išvystytos, todėl kartais pati atjauta žmonėms gali atrodyti grėsminga.
Kadangi rūpestingas elgesys ir motyvai yra ramybės ir saugumo potyrių raktas, atjautos terapijoje į tai sutelkiamas pagrindinis dėmesys. Šioje terapijoje žmonės mokomi naujai sureguliuoti minėtas tris emocijų reguliavimo sistemas, ypač mokantis nusiraminti pačiam, jausti sau atjautą bei atitinkamai elgtis su kitais.

Pratimai

Atjautos terapija yra daugiamodalinė ir remiasi įvairiomis intervencijomis. Vienas iš svarbių jos komponentų yra budistinis kelias, lavinantis atjautą ir susidedantis iš atjaučiančio elgesio, kalbos, gyvumo, mąstymo, jausenos, dėmesio ir meditacijos. Dėmesingumo (mindfulness) praktika yra svarbus atjautos lavinimo instrumentas, nes padeda geriau pastebėti, kas vyksta mūsų galvose. Be to, atjautos praktikoje taikomi keturių tipų vaizduotės pratimai.

1) Vidinio atjaučiančio aš lavinimas. Šių pratimų metu stengiasi sutelkti dėmesį į atjaučiančio aš pajautimo lavinimą. Klientas skatinamas, panašiai kaip aktorius, įeiti į tam tikrą vaidmenį. Jis paprašomas atlikti trumpą atsipalaidavimo pratimą, o paskui įsivaizduoti, kad yra giliai atjaučiantis žmogus, pasižymintis tokiomis savybėmis kaip išmintis, stiprybė ir šiluma, t.y. įsivaizduoti save tokį, koks norėtų būti.

2) Atjauta, plūstanti iš mūsų į kitus žmones. Šių pratimų metu dėmesys sutelkiamas į atjautą kitoms gyvoms būtybėms. Iš pradžių galima koncentruotis į naminius gyvūnus, draugus, giminaičius, linkint jiems būti laimingiems ir nepatirti kančios.

3) Atjauta, plūstanti į mus. Šių pratimų metu protas sutelkiamas į atsivėrimą kitų gerumui. Įsivaizduojamas kitas žmogus, nuoširdžiai besistengiantis mums padėti sumažinti kančią ir trokštantis mums laimės. Įsivaizduojame, kaip iš kito žmogaus plūsta į mus nukreipta išmintis, stiprybė, šiluma ir atsidavimas.

4) Atjauta sau. Čia siekiama lavinti jausmus, mintis ir patirtis, sutelktas į atjautą sau. Tuo tikslu įvairiai derinami anksčiau aprašyti pratimai.
Atjautos praktikoje taip pat pasitelkiamas atjaučiantis elgesys, mąstymas ir jausena. Vienas tokio pobūdžio pratimas yra atjaučiančio laiško rašymas. Jį žmonės rašo sau, žvelgdami į save atjaučiančios savęs dalies arba kito atjaučiančio žmogaus akimis. Tai gali jiems padėti kitaip pažvelgti į savo jausmus bei juos priimti. Leary ir kiti pastebėjo, kad išmokę sau rašyti atjaučiančius laiškus studentai efektyviau tvarkėsi su kasdienio gyvenimo sunkumais.

Šie pratimai gali padėti žmonėms atpažinti tam tikras savo mąstymo tendencijas. Vėliau galima atpažinti, kokios mintys, jausmai ir elgesio tendencijos būdingos piktam „aš“, išsigandusiam „aš“ ir atjaučiančiam „aš“. Klientams gali būti naudinga mokytis sutelkti dėmesį į šiuos skirtingus „aš“. Tuo tikslu klientas gali tiesiog sėdėdamas kėdėje pajusti savo piktą, kritišką, išsigandusį „aš“ bei įvardinti kylančias mintis ir jausmus, o paskui persėsti į kitą kėdę, priklausančią atjaučiančiam „aš“. Šiuo perėjimo momentu paskiriama laiko ritmingam kvėpavimui ir susitelkiama į atjautos jausmus. Atjaučiantis „aš“ įsivaizduojamas kaip išmintingas ir stiprus, galingas ir dominuojantis. Kai klientas pajunta, kad jo atjaučiantis „aš“ tapo maksimaliai aktyvus, treniruojamasi perduoti jaučiamą atjautą visiems kitiems „aš“, sėdėjusiems ankstesnėje kėdėje. Iš pradžių nesiekiama piktą arba kritišką „aš“ pakeisti. Po kurio laiko jie gali panorėti įsitraukti į dialogą.
Į atjautą orientuota terapija buvo daugiausiai tyrinėjama pastaruosius 10 metų. Praktika, kurios metu įsivaizduojama atjauta kitiems, kuomet žmogus lavina gebėjimą jausti atjautą visoms gyvoms būtybėms, keičia smegenų frontalinę žievę bei imuninę sistemą. Frederick ir kolegos nustatė, kad gerumo ir meilės meditacijos (t.y. atjauta, nukreipta į save ir į kitus žmones), stiprina teigiamas emocijas, sąmoningumą, gyvenimo tikslo pojūtį bei socialinę paramą, bei silpnina ligų simptomus.

Pace ir kolegos nustatė, kad atjautos meditacija per šešias savaites pagerina imuninės sistemos veiklą bei optimizuoja neuroendokrinines ir elgesio reakcijas į stresą. Taip pat nustatyta, kad jeigu žmogus žvelgia į liūdnus veidus neutraliai arba su atjauta, tai susilpnina tas neurofiziologines reakcijas, kurias jam sukelia šie veidai. Atjautos lavinimas taip pat sumažina lėtine depresija sergančių žmonių savikritiškumą ir gėdos jausmą.

Atjautos baimė

Nors į atjautą orientuotos terapijos teorinis pagrindas gana paprastas, šią terapiją taikyti gali būti sunku, nes kai kurie žmonės jaučia gilią atjautos baimę ir jai priešinasi. Jiems gali būti būdingi įsitikinimai, kad atjauta yra silpnumo arba savęs lepinimo požymis. Galbūt jie jaučia, kad gerumas sukelia stiprų meilės ir ryšio su kitais žmonėmis troškimą, kuris savo ruožtu sukelia gedėjimo pojūtį. Taip pat gali būti, kad jiems būdingi prisiminimai, kuriuose artumas ir gerumas susijęs su išnaudojimu, arba galbūt jie patyrė, kaip geras tėvas arba mama staiga pavirsdavo agresyviu ir atstumiančiu.

Šiuo metu turimi duomenys rodo, kad stipriai linkę save kritikuoti žmonės ypač dažnai suvokia atjautą kaip grėsmę. Todėl terapeutui neretai tenka dirbti su šiomis baimėmis ir pasipriešinimu, ir dažnai tai užima laiko. Jeigu žmogus bijo atjautos, tenka mažinti jo jautrumą teigiamoms emocijos (t.y. nujautrinti). Psichoterapeutai yra įpratę mažinti jautrumą neigiamoms emocijoms, tačiau kartais tenka tą patį atlikti ir su teigiamomis, ypač su tomis, kurios susiję su saugumo, pasitenkinimo, socialinių ryšių ir pasitikėjimo išgyvenimais. Pirmasis žingsnis visuomet būna paaiškinti klientams, kodėl jiems svarbu lavinti gebėjimą jausti pasitenkinimą ir atjautą sau.