Šis tekstas skirtas specialistams ir kursantams, šį rudenį laikysiantiems kognityvinės ir elgesio terapijos egzaminą
KET kilmė ir raida
Kognityvinės ir elgesio terapijos teorinius pagrindus galima rasti jau 20 amžiaus pradžioje. Darvino evoliucijos teorija ir jos postuluojamas žmogaus atsiradimo iš gyvūnų faktas leido sėkmingai pritaikyti eksperimentų su gyvūnais duomenis aiškinant žmogaus elgesį. Dažniausiai šioje vietoje minimi Pavlovo darbai, leidę suprasti klasikinių - besąlyginių (turinčių prigimtinį biologinį pagrindą) ir sąlyginių (susiformavusių veikiant aplinkos veiksniams) refleksų įtaką elgesio fenomenams. Buvo nustatyta, kad sąlyginiai refleksai gali formuotis ne tik valdant tokias grynai fiziologines funkcijas kaip skrandžio sulčių išsiskyrimas, tačiau ir psichologines reakcijas, tokias kaip baimė. Pavyzdžiui, davus elektros šoką eksperimentiniam gyvuliukui jam atsiranda eilė psichofiziologinių ir elgesio reakcijų (širdies ritmo padažnėjimas, raumenų įtampa ir kt.), o jį tapatinant su raudonos lemputės užsidegimu reakcijos atsiras vien tik į raudoną lemputę be šoko. Operantinių (instrumentinių) sąlyginių ryšių (daugiausiai tyrinėtų JAV mokslininkų Thorndike, Tolman, Guthrie) metu imame suvokti ryšį tarp savo elgesio ir po to einančio atpildo: paskatos arba nuobaudos. Gyvuliukas ir žmogus stengiasi pakartoti elgesį, kuris skatinamas ir vengti elgesio, už kurį baudžiama. Klinikinėje praktikoje svarbu pastiprinimo rūšys: elgesį skatina teigiamas pastiprinimas (apdovanojimas) ir neigiamas pastiprinimas (bausmės nebuvimas). Kita vertus, kelią elgesiui užkerta ir bausmė ir frustruojantis laukiamo apdovanojimo nebuvimas.
Žymiausiais behavioralistais, padėjusiais pagrindus elgesio terapijai galima laikyti amerikiečių psichologą J.Watson‘ą kartu su R.Rayner‘iu 1920 m. aprašiusį 8-mėnesių „mažojo Alberto“ atvejį, M.Jones su 1924 m. su aprašytu „mažojo Peter‘io“ atveju (abiem atvejais buvo eksperimentiškai nagrinėtos vaikų baimės), britų psichologą Hans‘ą Eysenck‘ą, kritikavusį tuo metu buvusių tradicinę psichoterapiją ir siūliusį elgsenos modifikavimą kaip alternatyvą, B.Skinner‘į sukūrusį elgesio funkcinės analizės (priežasties ir pasekmės tyrinėjimo) metodą bei toliau paminėtą Joseph‘ą Wolpe iš Pietų Afrikos.
Tyrinėjant baimę ir vengiantį elgesį daug pasitarnavo Mowrer ir Hall pasiūlytas dviejų faktorių (įtraukiantis ir klasikinį ir operantinį sąlygojimą) modelis. Jis teigia, kad specifinio stimulo baimė įgaunama per klasikinį sąlygojimą, o mažinti baimę gyvūnai ir žmonės pradeda vengdami sąlyginio reflekso. Tai yra, jeigu susiformuoja sąlyginis refleksas, kad kažkurioje visiškai nekeliančioje tiesioginės žalos situacijoje atsiranda stiprūs nemalonūs išgyvenimai, tos situacijos vengimą gana sunku sumažinti, net jeigu po to toje situacijoje nieko nenutinka.
Šie tyrimai vedė prie elgesio terapijos pritaikymo klinikoje. Vienas iš pirmųjų sukurtų klinikinių metodų buvo naktinės enurezės gydymas aliarmu, signalizuojančiu apie beprasidedantį šlapinimąsi ir formuojančiu garsinį sąlyginį refleksą padedantį pajausti šlapimo rauko atsidarymą (Mowrer ir Mowrer, 1938). Šis metodas beveik nepakitęs naudojamas iki šiol.
Dar vienas svarbus iki šiol naudojamas elgesio terapijos metodas buvo sukurtas 1958 metais Pietų Afrikos mokslininko J.Wolpe. Tai sisteminės desensitizacijos metodika kai in vivo (realiame gyvenime) mokoma raumenų relaksacijos baimę ar nerimą keliančioje ekspozicijoje hierarchiniu būdu vis didinant situacijos „stiprumą“, tokiu būdu vis slopinant baimės reakciją. Po to buvo įrodyta, kad sisteminė desensitizacija yra efektyvi ir be relaksacijos ir tai davė pradžią gydymo metodikoms taikant ekspozicijas. Wolpe darbai pasirodė svarbiu metu, kai psichoanalitiniai metodai pradėjo būti kritikuojami dėl nepakankamo efektyvumo ir H.J.Eysenck (1952) paskelbė darbą teigiantį, kad psichoanalitinės terapijos efektyvumas nesiskiria nuo nieko nedarymo. Tuo metu Maudsley ligoninėje Londone Eysenck‘as, Jones, Meyer, Yates ir Shapiro pradėjo domėtis sąlygojimo teorijų pritaikymu psichologinių sutrikimų gydymui ir pradėjo vesti seminarus apie tai. Buvo atlikti žymūs vieno atvejo tyrimai, patvirtinantys sėkmingo įvairių sutrikimų gydymo galimybę. Darbus pratęsė Rachman, anksčiau dirbęs su Wolpe, sukūręs aversinę ir kitas elgesio terapijos metodikas ir padėjęs pagrindus obsesinio-kompulsinio sutrikimo elgesio terapijai. Londono Maudsley ir Warneford ligoninėse buvo sukurtos ekspozicinės fobinių sutrikimų gydymo metodikos (Gelder, Marks, Mathews). Tuo pačiu metu amerikiečių mokslininkai (ypač Davison, 1968) giliau tyrinėdami sisteminę desensitizaciją pagrindė pasitraukimo iš fobinės situacijos ekspozicijos metu vengimą siekiant maksimalaus ekspozicijos efektyvumo ir šiuo metu ekspozicijos visada tęsiamos kol nerimas ženkliai sumažės.
Aversinė terapija (kai nenorimas elgesys slopinamas tuo pačiu metu duodant stiprų negatyvų dirgiklį ir stengiantis sukelti nemalonius sąlyginius refleksus), taikoma dažniausiai priklausomybės nuo alkoholio ir lytinių iškrypimų gydymui, nors vakaruose jau keli dešimtmečiai ji ribojama dėl etinių priežasčių.
XX amžiaus 6-jame dešimtmetyje buvo sukurtos taip vadinamos taikomosios elgesio analizės (applied behaviour analysis) metodas (Skinner, Lindsley), kuris pirmąjį klinikinį pritaikymą gavo keičiant protiškai atsilikusių žmonių, vaikų ir sergančiųjų psichoze elgesį, skatinant norimą elgesį apdovanojimais (pagyrimais, cigaretėmis, saldumynais). Tuo metu buvo patvirtinta ir Skinner‘io hipotezė, kad pastiprinimas turi būti specifinis kiekvienam atvejui. Pavyzdžiui vienas ligonis geriau elgėsi valgydamas vienas, o kitas, priešingai, su kitais ligoniais valgykloje. 1961 metais Ayllon ir Azrin sukūrė „žetonų kaupimo“ (token economy) metodiką, kai geras elgesys buvo skatinamas žetonais, kuriuos buvo galima išsikeisti į pasirenkamas privilegijas. Ši psichologinė metodika buvo efektyvi net rezistentiškiems kitiems gydymo metodams lėtine šizofrenija sergantiems ligoniams. Svarbu, kad šis teigiamo norimo elgesio sustiprinimo rezultatas laipsniškai generalizavosi (ligoniai pradėjo adekvačiau elgtis net tose situacijose, su kuriomis nebuvo dirbama) ir turėjo ilgalaikį išliekamąjį efektą. Socialinio pastiprinimo reikšmės įrodymas leido šią intervenciją plačiai taikyti (pagyrimas ir dėmesys iš terapeuto) įvairiose psichoterapinėse situacijose.
XX amžiaus 8-me dešimtmetyje elgesio terapijos metodikos (visų pirma ekspozicijos) pradėtos pirmąja eile taikyti daugelio sutrikimų (fobijų, obsesinio-kompulsinio sutrikimo, seksualinių sutrikimų) sėkmingam gydymui. Prie to prisidėjo ir biologinio grįžtamojo ryšio (biofeedback), panašiai (tik naudojant šiuolaikines kompiuterines technologijas) taikomo ir šiuo metu, įvedimas į klinikinę praktiką, paskatinęs visa tai apibendrinti „elgesio medicinos“ terminu (Birk, 1973). Buvo sukurtos ir tobulinamos ne tik psichologinių, bet ir psichofiziologinių bei somatinių sutrikimų biheivioristinio gydymo metodikos. Taip pat buvo klinikoje pradėtos taikyti ir tokie novatoriški metodai kaip nerimo valdymo bei socialinių įgūdžių lavinimo treniruotės. Šis klasikinės elgesio terapijos paplitimas šiuo metu vadinamas pirmąja kognityvinės ir elgesio terapijos banga, po kurios sekė dar dvi „bangos“, kurias aprašysiu kituose blogo įrašuose. Taip pat atskirame įraše aprašysiu elgesio terapijos metodikas ir intervencijas plačiai taikomas šiuo metu, kurias savo praktikoje naudoju ir aš.
Tačiau, plačiai naudojama praktika atkreipė dėmesį į ligonius, kuriems elgesio terapija nepadėjo. Šiuo aspektu labai garsi yra E.Foa ir P.Emmelkamp knyga „Failures in behavioral therapy“ (1983), kurioje aprašyti ir kitų tyrinėtojų pastebėjimai, kad kognityviniai faktoriai gali turėti lemiamos įtakos elgesio metodikose, nes, pavyzdžiui, kai kurie ligoniai dėl savo negatyvių įsitikinimų vis tiek neigiamai vertina ar ignoruoja savo pastangas, laimėjimus, galimybes ir akivaizdžiai sumažėjusius simptomus. Buvo atlikti tyrimai, įrodantys, kad siekiant elgesio modifikacijos efektyvumo yra labai svarbūs kognityviniai faktoriai, tačiau kognityvinės intervencijos skynėsi kelią lėtai. Tam turėjo įtakos žymaus beheivioristo Watson‘o neigiamas požiūris į introspekciją ir daugelio kitų šios krypties atstovų skeptiškas požiūris į psichoterapiją aplamai (elgesio terapijos jie psichoterapijai tuo metu nepriskyrė). Proveržį padarė Banduros pasiūlytas savireguliacijos modelis vadinamas savęs efektyvumu (angl. self-efficacy), aiškinantis, kad visiems valingiems elgesio pokyčiams įvykdyti svarbus yra asmens suvokimas, kad jis gali tai padaryti. Tačiau, beheivioristams galbūt didžiausią įtaką padarė Meichenbaum‘o sukurtas savęs instruktavimas (angl. self-instructional training). Metodika, besiremianti operantiniu sąlygojimu siūlė elgesio pokyčius daryti keičiant instrukcijas, kurias pacientai duoda sau patiems atsisakydami neadaptyvių ir nerimą keliančių minčių prie daugiau adaptyvesnio mąstymo.
A.Beck‘o sukurta kognityvinė terapija (1970, 1976), kai kuriais atžvilgiais panaši į A.Ellis‘o racionalią emocinę terapiją (1962) buvo priimta lėtai, tačiau šiuo metu tapo svarbiausiu kognityviniu terapijai taikomu metodu. Pradžioje metodas naudotas tik depresijai gydyti (Beck, 1967), skyrėsi nuo tradicinio psichiatrinio požiūrio tuo, kad teigė, jog negatyvus mąstymas nėra tik simptomas, o vaidina pagrindinį vaidmenį depresijos vystymuisi ir išsilaikymui. Todėl išgydyti pacientą galima padedant jam negatyvias mintis identifikuoti ir modifikuoti. Beck‘as teigė, kad negatyvus mąstymas depresijos atveju atsiranda iš vaikystėje ir vėliau įgautų nuostatų ir pasiūlė šiuo metu plačiai naudojamus terminus „negatyvios (disfunkcinės) automatinės mintys“, kognityviniai iškraipymai (angl. cognitive distortions) ir „kognityvinė triada“ [negatyvus: a) savęs matymas, b) esamos patirties matymas ir c) ateities matymas]. Kognityvinės terapijos efektyvumas greitai buvo patvirtintas ir visiškai įrodytas moksliniais tyrimais ir tai davė milžinišką impulsą jos vystymuisi. Kognityviniai metodai buvo sujungti su beheivioristiniais ir taip įgavo bendrą pavadinimą „kognityvinė ir elgesio terapija“. Buvo sukurtos standartinės metodikos, „sesija po sesijos“ aprašytos vadovuose (manualized treatment) gydyti įvairias ligas. Šis etapas vadinamas bendru „antrosios KET bangos“ pavadinimu, kurį aprašysiu tolimesniame blogo įraše.
Pirmame šio amžiaus dešimtmetyje norint kompensuoti jau klasikine tapusios KET trūkumus gydant kai kuriuos sutrikimus, visų pirma asmenybės sutrikimus atsirado metodologiškai pagrįstos ir savo konceptualizaciją turinčios tokios terapinės kryptys kaip S.Hayes sukurta Priėmimo ir įsipareigojimo terapija (angl. acceptance and commitment therapy, ACT) kurios pavadinimą S.Haes griežtai liepia tarti [ae:kt])), Marsha‘os Linehan dialektinė elgesio terapija (angl. dialectical behavior therapy, DBT) (1993), Sąmoningumu grįsta kognityvinė terapija (angl. mindfulness-based cognitive therapy, MBCT), amerikiečio Jeffrey Young‘o sukurta Schemų terapija (Schema therapy), britų psichologo Adrian‘o Wells‘o, beje dirbančio ir Norvegijoje, pasiūlyta metakognicinė terapija (Metacognitive therapy, MCT) ir kartais trečiąjai bangai priskiriama Paul‘o Gilbert‘o Atjautos terapija (angl. Compassion-focused therapy). Visas šias terapijas sieja elgesio funkcijos, o ne formos akcentavimas, taip pat elgesio kontroliavimas per negatyvaus afekto (negatyvių emocinių reakcijų) priėmimąTrečiąją bangą dar bendrai aprašysiu kitame blogo įraše, o detaliai šios kryptys aprašytos ar bus aprašytos Giedrės Žalytės ir kitų specialistų.
Teoriniai KET postulatai (žr. toliau)
Komentarų nėra:
Rašyti komentarą