Įsisenėjęs nerimas. Kaip gali padėti KET?

Šiandien aprašysiu kognityvinio terapeuto iš JAV Robert Leahy mintis apie rezistentinio nerimo gydymą, pristatytas Europos KET kongrese Milane.

Pirmiausia - truputis stebinančių duomenų iš JAV. Perdėto nerimo kamuojamas amerikietis į specialistus kreipiasi vidutiniškai po 10-12 metų nuo sutrikimo pradžios! Be to, labai daug žmonių pas specialistą apsilanko vos 2-3 kartus, t.y. per mažai, kad būtų galima pasiekti reikšmingo būklės pagerėjimo. Mažai tikėtina, kad Lietuvoje statistika būtų pozityvesnė, nors šiuo metu duomenų apie tai neturiu.
Griškime dar prie amerikiečių. Daliai jų terapija padeda tik trumpam, o vėliau jie grįžta prie ankstesnių elgesio modelių bei savijautos. Dar kitiems pacientams terapija tikrai labai pagerina būklę, tačiau patys jie to nesuvokia, nes turi nerealistinių lūkesčių (pavyzdžiui, niekada nejausti nerimo, neturėti nepriimtinų minčių ir pan.) Todėl labai svarbu, kad pas psichikos sveikatos specialistą einantis žmogus pats sau ir specialistui galėtų įvardinti kuo konkretesnius tikslus, kurie jam būtų reikšmingi ir kurių jis norėtų siekti gyvenime. Kaip įvardijo Robert Leahy, daug realesnis tikslas yra ne siekti gyvenimo be kančios, o siekti tokio prasmingo gyvenimo, dėl kurio būtų verta kentėti. Julius megsta sakyti, kad didvyrių niekas neklausia, kaip jie jautėsi tuo metu, kai atliko žygdarbį.

Kuo konkretesni ir aiškesni žmogaus tikslai - pvz. galėti vėl vairuoti po avarijos (potrauminio streso sutrikimas), galėti išsakyti savo nuomonę ir idėjas darbe (socialinis nerimas), įveikti skraidymo baimę (specifinė fobija), suvaldyti poreikį praustis, kad galėtų dirbti (obsesinis-kompulsinis sutrikimas), tuo labiau tikėtina, kad jis bus linkęs toleruoti tam tikrą nerimą ir diskomfortą, kad jų siektų. O to terapijoje visada reikia - eiti į diskomfortą ir jį toleruoti.

Kylant perdėto nerimo reakcijoms visuomet veikia tam tikri bendri procesai. Iš pradžių identifikuojamas pavojaus šaltinis, tuomet pradedama katastrofiškai mąstyti apie tai, kaip tai pavojinga, dar vėliau kyla noras kontroliuoti situaciją ir išvengti kontakto su pavojaus šaltiniu ir tuoj pat atsikratyti nerimo. Beje, kartais žmonės nejaučia beveik jokių nerimo simptomų vien dėl to, kad vengia visų situacijų, kuriose galėtų juos pajusti!

Anot R. Leahy, dažnai žmonės mano, kad įveikti nerimą galės tik tada, kai jausis tam pasiruošę. Tačiau tai klaidinga prielaida. Manau, ji panaši į kitą dažnai pasitaikančią mąstymo klaidą - iš pradžių aš nustosiu bijoti to, ko bijau, ir tada tai padarysiu. Pavyzdžiui, iš pradžių aš nustosiu jausti socialinį nerimą, o tada pradėsiu vaikščioti į paskaitas universitete. Deja, taip paprastai nebūna... R. Leahy siūlo ne vengti diskomforto, o kolekcionuoti jį kasdien padarant kažką nemalonaus, tariamai grėsmingo, ir tai užfiksuojant.

Dažnai mums tiks susidaro iliuzija, kad vengdami to, ko bijome, mes išvengiame rizikos. Iš tikrųjų mes tik renkamės, kuo norime rizikuoti, pvz. ar skristi lėktuvu ir rizikuoti, kad nuskrisime, ar vengti skraidyti ir rizikuoti tuo, kad nepamatysime šalių, kurias norime aplankyti, konfliktuosime su partneriu ir t.t.

Dar viena graži D. Leahy metafora - kad nerimas labai trumparegis, jis mato tik tai, kas bus ateinančias 5 minutes ir rūpinasi, kad per jas jaustumėmės kuo geriau. O mes patys turime nuspręsti, ar klausyti nerimo, ar elgtis taip, kad geriau jaustumėmės ateinančius 5 metus. Ekspoziciją, t.y. ėjimą į nerimą keliančias situacijas, ir diskomforto toleravimą R. Leahy lygina su ilgalaikėmis investicijomis, kurios pelną atneš vėliau.

R. Leahy pasiūlė metodą dirbti su įvairiomis nemaloniomis, nerimą ar kitas neigiamas emocijas keliančiomis mintimis ne vengiant jų, o lėtai ir monotoniškai garsiai jas kartojant, pvz. "Aš apsikvailinsiu" (socialinis nerimas), "Aš galiu nužudyti Joną" (obsesinis - kompulsinis sutrikimas), "Mūsų lėktuvas gali nukristi" (skrydžių baimė). Kartojimas gali trukti iki keliolikos minučių, kol išnyks pradinė emocija ir apims monotonijos ir nuobodulio jausmas. Panašų metodą siūlo ir Priėmimo ir įsipareigojimo terapijos pradininkas Steven Heyes. Tuo tarpu minčių slopinimą R. Leahy lygina su kamuolio trenkimu į grindis - kuo daugiau stengiesi, tuo aukščiau jis atšoka.

Dažnai žmonės patiria daug nerimo apie save galvodami arba - arba kategorijomis. Pvz. arba aš gera mama, arba bloga. Tačiau galima apie save galvoti kaip apie paveikslą, kuriame yra daug įvairių spalvų, arba apie simfoniją, kur skamba daug įvairių natų. Ir tai bus daug arčiau realybės bei kels daug mažiau streso. Nemažai žmonių stiprų nerimą ir kitas neigiamas emocijas jaučia dėl to, kad nuolat save kritikuoja ir mano, kad tai vienintelis būdas tobulėti. Tačiau savęs kritikavimas ir savo elgesio koregavimas nėra tas pats. Anot R. Leahy, jeigu sportininkas ne taip atmuša teniso kamuoliuką, tai treneris gali jam suduoti (kritika) arba tiesiog parodyti, kaip reikia mušti (elgesio koregavimas). Nereikia daug mąstyti, kad būtų aišku, kuriuo atveju galima laukti geresnių rezultatų...

Iš R. Leahy mokymų buvo galima išsinešti ne tik daug konkrečios informacijos, bet ir aiškų leitmotyvą - gyvenimas nėra lengvas, tačiau kiekvienas žmogus gali siekti, kad jo konkretus gyvenimas būtų kuo prasmingesnis, ir kelias į tai eina ne per lengvų išeičių ir greitai pasiekiamos geros savijautos ieškojimą, o per diskomforto toleravimą vardan ilgalaikio pasitenkinimo.

Europos kognityvinės ir elgesio terapijos kongresas Milane

Neseniai grįžome iš jau 40-ojo Europos kognityvinės ir elgesio terapijos kongreso Milane. Kaip ir kiekvieno kongreso metu pasisėmėme naujos informacijos, kilo naujų minčių. Šįkart - trumpai apie bendrus įspūdžius iš kongreso, o netrukus daugiau parašysime konkrečiomis temomis.

Šiame, kaip ir daugelyje pastarųjų kongresų, daug dėmesio buvo skiriama sąmoningumo praktikos (mindfulness) tyrimams ir taikymui klinikinėje praktikoje. Italai šiuo metu intensyviai tyrinėja, kaip mindfulness gali padėti žmonėms, sergantiens obsesiniu kompulsiniu sutrikimu ir netgi psichozėmis. Pirmieji rezultatai rodo, kad sąmoningumas gali būti naudingas ir šių gana sunkių sutrikimų atvejais.

Vieną dieną prieš KET kongresų pradžią visuomet organizuojami visos dienos mokymai tam tikra tema. Julius šiais metais nutarė sudalyvauti mokymuose apie pajautos terapiją (Compassion - Focused Therapy)kuriuos vedė jos kūrėjas britas Paul Gilbert, o aš - mokymuose apie rezistentiško nerimo gydymą. Pastaruosius vedė žinomas KET specialistas iš JAV Robert Leahy. Paprastai šie visos dienos (8 val.) mokymai būna naudingi, nes juose užtenka laiko atlikti šiek tiek praktinių užduočių, užduoti klausimų, t.y. mokymuose aktyviai dalyvauja ir besimokentieji. Ir šįkart mokymais abu likome patenkinti. Aš netrukus daugiau parašysiu apie tai, ką Robert Leahy siūlo rezistentiško nerimo gydymui.

Gera įspūdį paliko specialistės iš Olandijos Fredrikes Bannink, dirbančios tiek kognityvinės terapijos, tiek pozityviosios psichologijos srityse, paskaita apie sąsajas tarp šių dviejų krypčių. F. Bannink savo paskaitą pradėjo atrodytų paprastu, bet labai gerai nuteikusiu pratimu: ji pasiūlė auditorijai susiskirstyti poromis ir vienas kitam įvardyti po keletą dalykų, kuriais šiuo metu yra patenkinti. Visai paprastas dalykas, trunka tik keleta minučių, tačiau labai pozityviai nuteikia. Vieni žmones labiau akcentavo globalesnius, ilgalaikius dalykus, kiti - daugiau orientuotus į šį momentą, tačiau bet kuriuo atveju tai veikė teigiamai.

Idomi buvo ir baigiamoji kongreso paskaita, kurią skaitė šiuo metu jau išėjęs į pensiją labai žymus nerimo sutrikimų specialistas iš JAV Tom Borkovec. Savo paskaitoje jis apžvelgė kognityvinės terapijos raidą per tuos keturis dešimtmečius, kai dirbo šioje srityje. Be kitų dalykų jis kalbėjo apie įvairias teorines prielaidas, kuriomis kartais būdavo vadovaujamasi, tačiau kurios paskui nepasitvirtindavo. T. Borkovec paskaitos leitmotyvas buvo apie tai, kad mes mažai žinome apie ateitį, ir kad prasmingiausiai gyventi galima orientuojantis į dabartį. Pasak jo, kartais tokia jo filosofija pavadinama budistine, tačiau pats T. Borkovec savęs budistu nelaiko ir sako mažai apie budizmą žinantis. Kalbedamas apie tai, kas tikrai įvyks per šį šimtmetį (ir pabrėždamas tai, kaip sunku prognozuoti ateitį), T. Borkovec kaip vieną iš neabejotinų faktų įvardijo tai, kad per šį laiką jis mirs. Kiekvienas, kas apie tai susimąstė, nesunkiai galėjo padaryti išvadą, kad šio šimtmečio pabaigoje bus mirę ir visi didelėje salėje gausiai susirinkę jo klausytojai. Visi kiti spėjimai apie ateitį - daug mažiau patikimi, o kartu, kaip rodo T. Borkovec ir turbūt kiekvieno psichikos sveikatos specialisto patirtis, jie kelia daug nereikalingos ir neprasmingos kančios bei atima iš žmogaus tuos dabarties momentus, kuriuos jis galėtų turiningai ir prasmingai gyventi.

Visai netrukus daugiau parašysiu apie konkrečias temas, į kurias teko daugiau pasigilinti kongreso metu. Tarp jų - ir tos, apie kurias trumpai užsiminiau šiandien, ir keletas kitų, pavyzdžiui, specifinės technikos, sėkmingai taikomos darbui su traumuojančiais prisiminimais.

SUPERVIZIJOS (SVARBA, TIKSLAI, TAISYKLĖS, PROCEDŪROS)

Tekstas skirtas specialistams
Psichoterapija, tame tarpe ir kognityvinė ir elgesio terapija yra viena iš nedaugelio žmogaus praktikos sričių, turinčių labai aiškią palaikomojo mokymo metodiką - supervizijas. Supervizijos – tai terapeuto mokymas, nagrinėjant jo realiai vykdomą terapijos procesą su daugiau patyrusiu psichoterapeutu.

Supervizijų svarbą pervertinti sunku. Jos reikalingos ir terapeutui ir jo pacientui.

Pacientą supervizijos ne tik apsaugo nuo terapeuto klaidų, bet ir padidina terapijos efektyvumą, nes būdamas supervizijoje terapeutas gauna grįžtamąjį ryšį ir patarimų iš daugiau patyrusio terapeuto.

Supervizijos labai naudingos ir terapeutui, nes ne tik gilina jo žinias ir stiprina įgūdžius, bet ir padeda susitvarkyti su terapijoje kylančias jausmais ir problemomis bei surasti sprendimus „užstrigusiose situacijose“. Tokie yra ir supervizijų tikslai.

Supervizijose naudojamos technikos panašios į darbo su pacientu technikas. Jos gali būti:
• Aktyvus klausymasis ir mokymas
• Modelio naudojimas
• Didaktinės instrukcijos
• Sokrato klausimai
• Klarifikacija ir konfrontacija
• Supervizoriaus interpretacija
• Rolių žaidimai.

KET supervizijose būtinai turi būti aptariamas kognityvinis modelis konkretaus paciento atveju, atliekama konceptualizacija, pagrindžiamas gydymo planas.

Šiuo metu supervizuojamo terapeuto vertinimui dažniausiai naudojama D.Sudak, J.Wright, D.Bienenfield ir J.Beck 2001 m. pasiūlyta terapeuto KET kompetencijų, demonstruojamų supervizijų metu forma, susidedanti iš dviejų dalių: a) kompetencijos, kurios turi matytis (beveik) kiekvienoje sesijoje, b) kompetencijos, kurios turi matytis nagrinėjant visą terapinį procesą.


A dalis: Kompetencijos, kurios turi atsispindėti kiekvienoje terapinėje sesijoje
Kiekviena kompetencija gali būti vertinama kaip puiki, patenkinama, reikalaujanti tobulinimo, nepakankama.
Kiekvienos sesijos metu vertinamos šios terapeuto kompetencijų rūšys:
1. Sugeba palaikyti bendradarbiavimo aljansą
2. Rodo tinkamą empatiją ir yra neapsimestinai nuoširdus
3. Tiksliai supranta pacientą
4. Yra pakankamai profesijon alus ir išlaiko terapinio santykio ribas
5. Sugeba išgauti iš paciento ir pats duoda jam tinkamą grįžtamąjį ryšį
6. Žino KET modelį ir jį naudoja praktikoje
7. Moka naudoti valdomų įžvalgų techniką
8. Moka sudaryti darbotvarkę ir laikosi sesijos struktūros
9. Paskiria naudingus namų darbus, o padarytus tinkamai aptaria
10. Teisingai identifikuoja automatines mintis ir įsitikinimus
11. Moka keisti automatines mintis ir įsitikinimus
12. Tinkamai naudoja elgesio technikas ir padeda pacientui spręsti problemas
13. Taiko KET metodikas atsižvelgdamas į kliento poreikius.

B dalis. Kompetencijos, kurios turi būti pademonstruotos visos terapijos metu:
Kiekviena kompetencija gali būti vertinama kaip puiki, patenkinama, reikalaujanti tobulinimo, nepakankama.
1. Nustato terapijos tikslus ir planuoja gydymą remiantis KET principais
2. Moka paaiškinti pacientui KET modelį ir terapinių intervencijų esmę
3. Moka naudoti automatinių minčių registravimą ir kitus struktūruotus metodus, padedančius tvarkytis su disfunkcinėmis kognicijomis
4. Moka naudoti paciento aktyvinimo ir malonių veiklų planavimo metodus
5. Moka naudoti ekspoziciją, atsako prevenciją ir laipsniškų užduočių metodikas
6. Moka naudoti relaksacijos ir streso valdymo metodikas
7. Moka naudoti atkryčio prevencijos metodikas

Kai kuriems terapeutas gali atrodyti, kad jie daug žino ir gali, todėl supervizijos jiems nereikalingos. Tokiems, siūlau pasiskaityti žymaus amerikiečių psichoterapeuto ir daugelio populiarių knygų autoriaus I. Yalomo supervizijų ir dalyvavimo tobulinimosi programose sąrašą. Tai gal ir yra viena iš jo milžiniškos sėkmės sudėtinių dalių.

PSICHOTERAPIJŲ INTEGRACIJA

Tekstas skirtas specialistams.
Medžiagą galima naudoti ieškant atsakymo į klausimus: Nr. 12 - Kitų terapinių mokyklų integravimas į KET ir Nr. 14 - KET ir kitos terapijos rūšys: panašumai ir skirtumai. Stengiausi smulkiau aprašyti pateikti sudėtingesnius ir praktikoje dažniau reikalingus psichoterapinių krypčių ir metodikų integruoto taikymo aspektus, praleisdamas daug paprastesnius atsakymus į 12 ir 14 egzamino klausimą.

Psichoterapijos integracijos užuomazgų galima matyti jau Z.Froido pasisakyme antrame Psichoanalitiniame kongrese 1910 m. Jis teigė, kad „psichoanalitinė metodika (interpretacija) turi būti modifikuojama fobijomis sergantiems pacientams, nes jie negali pasinaudoti medžiaga, padedančia išgyti nuo fobijos, kadangi jaučiasi tarsi saugesni sąlygose, kurios ir sukelia fobiją“.
Šiuo metu tikrai žinoma, kad fobiją interpretuoti neužtenka. Ją reikia moduliuoti tiesiogiai, pvz taikant ekspozicijas.

Tačiau nuo pat užuomazgų egzistuoja ir požiūrių į psichoterapinių krypčių integraciją priešprieša. Didžiausia ji yra tarp monizmo ir eklektizmo bei tarp specifiškumo ir universalumo.

Monizmas ar eklektizmas

Terapinis monizmas (kartais įvardinamas kaip sektarianizmas) remiasi prielaida, kad psichoterapinės kryptys yra labai unikalios ir iš esmės skiriasi vienos nuo kitų. Jos, „monistų“ nuomone, naudoja specifines terapines metodikas, nederinamas su kitų krypčių metodikomis. Ir jos gali būti efektyvesnės specifiniams sutrikimams (pvz KET aiškiai efektyvesnė už visas kitas psichoterapijas, gydant obsesinį kompulsinį sutrikimą) arba skirtos kitiems tikslams (pvz psichoanalitikai tiki, kad tik psichoanalizė gali padaryti „struktūrinius“, o ne vien tik „simptominius pokyčius“). Galima išskirti tokius monizmo trūkumus:

1) sumenkina intervencijų ir procesų, bendrų daugeliui psichoterapinių krypčių svarbą,

2) Prokrusteanizmas. Terminas kilęs iš Senovės Graikijos mito apie pabaisą ir plėšiką Prokrustą, kuris paguldydavo keliautojus ant specialios (Prokrusto, nes žodis Prokrustas graikiškai reiškia kojatempys) lovos ir „lygindavo“ juos. Jeigu žmogus būdavo ilgesnis už lovą, jis nukirsdavo galūnes, o jeigu trumpesnis – tempdavo kūną, bandydamas sulyginti kūno ilgį su lova. Šiandien Prokrusto lovą suprantame kaip dirbtinus rėmus ar apskritai kaip nemalonią padėtį, į kurią stengiamasi prievarta ką nors įsprausti. Monizmo besilaikantys terapeutai siūlo pacientams tik vieną gydymo būdą, neatsižvelgdami į problemą ar asmenybę bei ignoruodami kitus, gal būt tinkamesnius šiam pacientui psichoterapijos metodus.

3) psichoterapijos mokyklų priešinimas, jėgos žaidimai ir kitų krypčių juodinimas.

Eklektizmas, priešingai, remiasi empiriniu požiūriu į gydymą ir stengiasi rasti kelius sukelti pageidaujamus pokyčius, nepriklausomai kokį psichoterapinį modelį naudojant. Tikrasis eklektizmas nepretenduoja tapti dar viena psichoterapijos kryptimi (tai yra ir neįmanoma, nes tam reikėtų sukurti vieną teorinį modelį remiantis kartais prieštaraujančiomis viena kitai koncepcijomis), o tik panaudoja intervencijas, kurios įrodė esančios efektyvios specifiniams sutrikimams gydyti, nepriklausomai nuo jų teorinio pagrindo.

Specifiškumas ar universalumas

Specifiškumas remiasi natūralia pačiai mokslo esmei paradigma, kad tam tikros specifinės intervencijos sukelia joms būdingus specifinius pokyčius. Universalumo modelis psichoterapijoje apeliuoja į kai kuriuos antropologijos ir sociologijos pastebėjimus ir teigia, kad gydo daugiausiai gydantis santykis tarp terapeuto ir pagalbos ieškančio paciento. Ir būtent šis santykis gali sukelti pasikeitimus, jausmuose, nuostatose ir elgesyje.
Universalumu grįstas gydymas ir vyravo šimtmečius iki pirmųjų psichoterapinių mokyklų atsiradimo. Šiuo metu be jokios abejonės dominuoja psichoterapinio specifiškumo koncepcija, dažnai dar vadinama D.Shapiro (1995) pasiūlyta „vaisto“ metafora – kad psichoterapija turi būti specifiška, kaip ir vaistai, nes nėra visas ligas gydančio vaisto. Tokį požiūrį palaiko ir vyriausybės ir draudimo kompanijos ir patys pacientai. Iš specialistų reikalaujama, kad jų taikoma psichoterapija būtų moksliškai pagrįsta, atitikti aiškius profesinius standartus, jos efektyvumas būtų įrodytas, o paslaugos būtų finansiškai ir etiškai priimtinos.

Įtvirtindami psichoterapijos kaip mokslo paradigmą daugiausiai padarė būtent kognityvinės psichoterapijos pradininkai. Jie metodologiškai nepriekaištingais tyrimais pirmiausiai įrodė, kad KET efektyviai gydo daugelį psichikos sutrikimų ir KET efektyvumas gali būti lyginamas su efektyviausių medikamentų efektyvumu. Nuo savęs galiu pridėti, kad kai klientams, sergantiems pirmos ašies sutrikimais (tokiais kai nerimo ar depresijos) kalbu apie gydymo pasirinkimus ir lyginu farmakoterapijos ir psichoterapijos galimybes, sakau, kad vaistai pradės greičiau veikti ir tikrai pašalins simptomus, tačiau liga gali pasikartoti. Tuo tarpu psichoterapijos efektyvumas išliks praktiškai visam laikui ir ne tik specifinei problemai, bet ir gretimoms, nes KET struktūroje yra labai daug mokymo ir išmokimo, bei daug universalių sprendimų, kurie gali padėti iškilus įvairiems sunkumams gyvenime. O nuo jų tikrai nesam niekas apsaugoti ir dauguma žmonių juos patiria, tik nevienodai susitvarko. Asmenybės sutrikimams, kaip žinia, vaistai praktiškai jokio efekto neturi, ir šiais atvejais galima tik psichoterapija, padaranti tai, ko negalėjo padaryti kliento aplinka – auginti ir brandinti asmenybę.

Taigi, nuo 9-ojo dešimtmečio vis daugiau dėmesio skiriama psichoterapijos integracijai, tai yra pastangoms surasti sprendimą konkrečiam pacientui ar sutrikimui, remiantis įvairiais psichoterapiniais modeliais ir koncepcijomis. Šį procesą paskatino ir faktas, kad tuo metu egzistavo jau daugiau kaip 400 psichoterapijos krypčių ir teorijų. Terminas „integracija “ logiškai ėmė keisti mažiau „moksliškesnį“ terminą „eklektizmas“. Prie integracinių procesų labai prisidėjo fantastiškai sėkmingas kognityvinės ir elgesio terapijos vystymasis. Pavyzdžiu galima laikyti A.Beck sukurto kognityvinio modelio ir elgesio terapijos laimėjimų sujungimą (ką atspindi ir KET pavadinimas), leidusį nekeliant jokių abejonių įrodyti KET efektyvumą tokios daugybės sutrikimų gydymui. Dar daugiau nuėjo trečiosios KET bangos kūrėjai. Jie įtraukė vis spektrą įvairių technikų nuo meditacinių iki Geštalto ir psichodramos ir tokiu būdu padarė tai kas atrodė neįmanoma, pradėjo efektyviai gydyti tokius asmenybės sutrikimus, kaip ribinio tipo (borderline) asmenybes. Žodis „efektyviai“ tai reiškia, kad po trejų metų gydymo kurso, dauguma jų jau neatitiko asmenybės sutrikimo kriterijų. Kitas įdomus pavyzdys gali būti kognityvinė analitinė terapija, apie kurią dar rašysiu.

Psichoterapijos integracijos judėjimas apima bent keturias perspektyvas (Goldfried, 1995, Norcross ir kt., 1996): a) bendrųjų veiksnių eklektizmą (common factors eclecticism), b) teorinio integralumo paieškas (theoretical integrationism), c) techninį eklektizmą (technical eclecticism), d) strateginį eklektizmą (strategic eclecticism).

Bendrųjų veiksnių ieškojimai nustatė faktorius, kurie yra bendri įvairioms terapijos rūšims. Tai Arkowitz‘ui (1992) leido net „pasiūlyti bendrųjų veiksnių terapiją“ depresijai gydyti, daugiausiai besiremiančią J.Frank‘o idėjomis apie terapinių santykių gydomąją galią. Depresijos atveju tokie bendrieji veiksniai yra: 1) šilti ir pozityvūs terapiniai santykiai, 2) paprastų, tačiau efektyvių procedūrų naudojimas: palaikymo, padrąsinimo, priėmimo, galimybės emocinei ekspresijai galimybės suteikimo 3) įtikinantis simptomų kilmės ir terapinių priemonių juos suvaldyti paaiškinimas, 4) vilties pasveikti suteikimas.

Arkowitz‘as taip pat suformulavo reikalavimus terapeutui, remdamasis Roger‘o darbais: empatija, neapsimestinis nuoširdumas (genuineness), besąlyginis pozityvus dėmesingumas ir rūpestingumas, kaip ir skatinimas išreikšti emocijas, empatinės refleksijos į paciento mintis ir jausmus, realistinis palaikymas ir padrąsinimas. Arkowitz‘o metodika šia prasme yra grynai „bendrųjų faktorių terapija“, nes joje nesiūloma naudoti jokių specifinių kuriai nors terapinei krypčiai intervencijų (interpretacijų, negatyvaus ar disfunkcinio mąstymo koregavimo, interpersonalinių konfliktų nagrinėjimo ar specifinių elgesio modifikacijų).

Kitas „bendrųjų faktorių“ naudojimo praktikoje pavyzdys gali būti palaikomoji terapija. Paradoksas, tačiau nors vienaip ar kitaip palaikomoji terapija labai plačiai naudojama praktikoje, iki šiol ji labai mažai „suteoretinta“, ištirta ir reguliuojama. Palaikomosios terapijos tikslas yra padidinti paciento gebėjimus tvarkytis su problemomis, padidinti jo stiprybes, palaikyti pozityvius realybės aspektus, perspėti būklės blogėjimą. Tokiais atvejais visaip vengiama bet kokios regresijos ir nebijoma kontroliuojamos paciento „priklausomybės“ nuo terapeuto, kuris tampa savotišku paciento „papildomu ego“, padėdamas net priimant sprendimus svarbiais gyvenimo momentais: vestuvės, darbo ar gyvenamojo ploto pasirinkimas, vaistų vartojimas. Ši terapija naudojama visais atvejais kai paciento ego yra per silpnas didesnėms intervencijoms, pavyzdžiui, sergant psichozėmis, sunkiais asmenybės sutrikimais, somatizacijos sutrikimais.

Man teko laimė vienerius metus blokais lankyti garsaus olandų psichoterapeuto Hans‘o Wiersema palaikomosios terapijos kursą Kauno medicinos universitete, kuris pateikė daug naudingos ir įdomios informacijos, padėjusios šį metodą taikyti praktikoje.

Bendrųjų veiksnių įtaka psichoterapijos efektyvumui gana intensyviai nagrinėjama moksliniuose tyrimuose. Čia pateiksiu tik porą lentelių, konspektyvia forma pateikiančių svarbiausius atradimus.

1 lentelė. Bendrieji veiksniai, būdingi daugeliui psichoterapijos krypčių, užtikrinantys terapijos efektyvumą (pagal Lambert M.J., ir Bergin A.E., 1994)

Palaikymas
Katarsis
Identifikacija su terapeutu
Izoliacijos sumažinimas
Pozityvus santykis
Nuraminimas
Įtampos sumažinimas
Struktūra
Terapinis aljansas
Terapeuto aktyvus komunikavimas su klientu
Terapeuto kompetencija
Terapeuto šiluma, pagarba klientui, priėmimas ir neapsimestinis nuoširdumas
Pasitikėjimas

Mokymas
Patarimas
Emocinės patirtys
Probleminių patirčių absorbavimas
Lūkesčių ir pasitikėjimo asmeniniu efektyvumu keitimas
Kognityvus mokymas
Koreguojanti emocinė patirtis
Vidinių standartų ir ribų tyrinėjimas
Grįžtamasis ryšys
Įžvalgos
Logiški paaiškinimai

Veikimas
Elgesio reguliavimas
Kognityvinės kompetencijos ugdymas
Padrąsinimas toleruoti baimę ir diskomfortą
Rizikos prisiėmimas
Pastangos didinti gebėjimus
Sekimas modeliais
Praktikavimas
Realybės testavimas
Sėkmės patirtys
Perdirbimas

2 lentelė Bendrieji veiksniai atrasti ištyrus Psichoterapinių intervencijų efektyvumą faktorine analize
Lengvinantieji veiksniai:
Empatija
Priėmimas
Įsitraukimas
Šiluma
Nuolatinis santykis ir ryšys (rapport)

Palaikymas iš autoriteto:
Bendradarbiavimas
Tiesioginis nuraminimas
Atsakomybės perkėlimas nuo paciento
Problemos performulavimas

Mokymas:
Palaikantys padrąsinimai
Terapeuto kompetencijos naudojimas
Logiškas terapijos pagrindimas
Atviri pamokymai
Patarimai
Aktyvi kontrolė,
Didaktiška pagalba

Nukreipiantys procesai:
Atsiskleidimas
Aktyvumo nagrinėjimai
Aiškinantis sesijos vedimas
Apibendrinimai
Iššūkių kėlimas

Struktūravimas:
Dienotvarkės sudarymas ir jos laikymasis
Namų darbų uždavimas
Namų darbų peržiūra
Aktyvumo planavimas ir struktūravimas
Savimonitoravimas

Šiek tiek smulkiau norisi aptarti terapeuto atsiskleidimą. Jis yra bendrai naudojamas daugelyje terapijos krypčių. Nors tai yra „stipri“ priemonė terapeuto nuoširdumui parodyti, taip pat gali būti taikoma modeliavimui, kartu ji yra labai rizikinga. Mūsų klientai ir taip turi visokios (ir tikros ir netikros informacijos) apie mus bei įvairių fantazijų. Atsiskleidimu reikėtų naudotis kaip ir stipriais vaistais, būtinai laikantis principo „svarbiausia nepakenkti“. Svarbiausia sąlyga, kad jis turi būti labai apgalvotas ir absoliučiai kontroliuojamas. Kitaip pacientui gali tapti neaišku, kuris pas kurį gydosi. Ir tokių atvejų dažnai pasitaiko, bent jau Lietuvoje. Hill ir Knox (2002) suformulavo tokias atsiskleidimo taisykles, kurioms visiškai pritariu: a) terapeutas turi atsiskleidinėti retai, b) daugiausiai tinkama atsiskleidimui tema yra profesinis pasiruošimas, mažiausiai – seksualiniai dalykai, c) atsiskleidimas turi būti naudojamas tik patvirtinant realybę, modeliavimo tikslais, stiprinat aljansą ir siūlant alternatyvius būdus mąstyti ir veikti (pastaruoju atveju siūlau vartoti labai atsargiai), d) draudžiama atsiskleidinėti ne paciento interesais, nukreipiant dėmesį nuo paciento, trikdant terapinį procesą arba aljansą.

Teorinė psichoterapijų integracija
Nagrinėjant teorinę psichoterapijų integraciją dažnai ji lyginama su eklektizmu. Tačiau, be abejo šios dvi pozicijos skiriasi. Colijn (1995) gražiai palygino eklektizmą su keliais patiekalais atskirai padarytais iš skirtingų produktų ir pateiktais vienoje lėkštėje, o integraciją, kaip vieno patiekalo darymą iš visų skirtingų produktų vienu metu. Gražiu tokio požiūrio pavyzdžiu galima laikyti atrodo nesuderinamų psichoterapijos krypčių – KET ir psichodinaminės krypties – sintezę Ryle (1990) pasiūlytoje kognityvinėje analitinėje terapijoje (cognitive analytic therapy). Tai didžiausius abiejų terapijų pasiekimus integruojanti ir gerai struktūruota praktika, pasižyminti tokiais bruožais:
1) Struktūruotai paciento parašyta „psichoterapijos byla“, t.y. laikantis terapeuto nurodymų sudarytas paciento simptomų, sunkumų ir problemų aprašas (būdinga KET).
2) Keturių sesijų įvertinimo fazė, kuri užsibaigia bendru paciento ir terapeuto atvejo formulavimu, pateiktu raštu (būdinga KET).
3) Namų darbai tarp sesijų ir analoginės skalės monitoruoti daromą terapinį progresą (būdinga KET),
4) Nedirektyvi atmosfera sesijoje, kurioje terapeutas reaguoja į medžiagą kurią pacientas pateikia (būdinga psichoanalitinei terapijai),
5) Perkėlimo ir kontrperkėlimo naudojimas (būdinga psichoanalitinei terapijai)
6) Didelis dėmesys psichoterapijos užbaigimui po 16 arba 24 sesijų, kuri pasibaigia bendrai surašytu atsisveikinimo laišku, apibendrinančiu terapiją, jos pasiekimus ir planus bei palinkėjimus ateičiai (tai originali kognityvinės analitinės terapijos metodika). Kognityvinė analitinė terapija kai kurių autorių nuomone tapo jau atskira kryptimi, panašiai kaip iš KET, elgesio terapijos ir Zen budizmo atsiradusi ir neabejotinai labai efektyvi bei populiari dialektinės elgesio terapijos kryptis.

Techninis eklektizmas
Techninį eklektizmą, kuriam būdingas požiūris, kad skirtingos intervencijos yra skirtingai efektyvios skirtingiems žmonėms ir todėl jas reikia pritaikyti konkrečiam pacientui, nesilaikant teorinio vientisumo propaguoja dvi pagrindinės kryptys: 1) Beutler‘io sisteminė eklektinė psichoterapija (SEP) ir Lazarus‘o multimodalinė terapija.

Sisteminė eklektinė psichoterapija (SEP) parenka intervencijas iš jau žinomų bendrųjų veiksnių ir savo specifinių procedūrų. Pati terapija apima:
a) paciento ir terapeuto susiderinimą. SEP teigia, kad idealiam paciento ir terapeuto atitikimui būtini bendrumai asmeninėje plotmėje. Taip pat svarbūs ir skirtumai, nes tik jie leidžia pacientui gauti, suprasti ir priimti naujas patirtis.
b) terapinių procedūrų pritaikymą konkrečiam pacientui. Sprendžiant kokias daugiau, direktyvias ar atskleidžiančiąsias metodikas taikyti, atsižvelgiama į kliento reaktyvumą ir tvarkymosi įgūdžius. Pavyzdžiui, ekstravertai gali geriau reaguoti į direktyvų stilių, tuo tarpu intravertams direktyvumo reikėtų vengti.
c) Strateginių pokyčių siekimas. SEP kūrėjų nuomone tam, kad terapija būtų sėkminga tarpiniai tikslai (darbinio aljanso puoselėjimas, savo jausmų, minčių, elgesio fenomenų suvokimas, interpersonalinių santykių pokyčiai ir darbas su terapijos pabaiga) turi būti nukreipiami struktūrinių pokyčių paciento psichikoje siekimui. O tai savo ruožtu įtakos norimus pasikeitimus elgesyje ir santykiuose.

Lazarus‘o sukurta Multimodalinė terapija taip pat siūlo įvairioms terapinėms kryptims būdingas technikas taikyti pasirinktinai konkrečiam pacientui, atsižvelgiant į jo modalumus (funkcionavimo sritis). Lazarus, beje sukūręs ir elgesio terapijos bei elgesio terapeuto terminą išskyrė šiuos žmogaus modalumus, trumpinamus akronimu BASIC I.D.:
B Behavior (Elgesys)
A Affect (emotions) (Afektas, emocijos)
S Sensation (touch, smell, sight, hearing, taste) (Pojūčiai: lietimas, matymas, girdėjimas, skonis)
I Imagery (thinking in pictures, self-image) (Vaizduotė, gebėjimas mąstyti vaizdiniais, taip pat savęs suvokimas vaizduotėje)
C Cognition (thinking in words, beliefs, attitudes, opinions, thinking styles) (Kognicijos, mąstymas žodžiais, įsitikinimai, požiūriai, nuomonės, mąstymo tipai)
I Interpersonal (how we relate to others) (tarpasmeninis bendravimas)
D Drugs & biology (medications, substances, diet, exercise, general health, sleep) (vaistai ir biologija: organizmą veikiančios cheminės medžiagos, dieta, fizinės pratybos, bendra sveikata, miegas)
Kiekvienai šiai sričiai įvertinti Lazarus siūlo specifinius tyrimo metodus, pagal kurių rezultatus parenkamos eklektinės terapinės metodikos.

Integruotos psichoterapijos taikymo galimybės
Integruota terapija šiuo metu siūloma taikyti šiais atvejais:
1) kada tradicinės terapijos nebūna efektyvios,
2) kada problemos esmė, mastas ir priežastys neaiškios, ir tam, kad tai išsiaiškinti reikia panaudoti diagnostines procedūras iš įvairių psichoterapijos krypčių,
3) kada terapeutui pritrūksta kompetencijos taikyti efektyvią monoterapiją, tačiau jis turi gerus bendrųjų veiksnių įgūdžius,
4) kada pacientas yra per daug sutrikęs monoterapijai ir jam galima tik palaikomoji terapija, taikant bendruosius faktorius,
5) kada pacientas turi keletą visai skirtingų problemų, reikalaujančių skirtingų metodikų, pvz panikos sutrikimą su agorafobija (efektyvu KET), šeimos problemas (efektyvu šeimos terapija), depresiją (galima naudoti ir interpersonalinę terapiją).

Visada yra geriau pradėti nuo įrodymais pagrįstos monoterapijos, pvz KET ir tik atsiradus aiškioms indikacijoms bandyti integruotą gydymą. Bet kuriuo atveju terapija tai nėra darymas „bet ko“ ir „bet kaip“, „pasikalbėjimas“ ar „patarimų davimas“. Psichoterapija tai aiškių teoriškai ir praktiškai pagrįstų procedūrų ir intervencijų taikymas, kai terapeutas ne tik labai gerai žino ką ir kodėl daro, bet ir informuoja apie tai pacientą bei įtraukia jį į terapinį procesą.

KOGNITYVINĖS IR ELGESIO TERAPIJOS TREČIOJI BANGA, PAGRINDINIAI LYDERIAI, TEORINIAI POSTULATAI, PRAKTIKA

Trečiosios bangos sąvoka atsirado aktyviai tokį terminą propaguojant Priėmimo ir įsipareigojimo terapijos (angl. acceptance and commitment therapy, ACT) kūrėjui Steven Hayes. Beje, jis ACT pavadinimą kategoriškai liepia tarti [ae:kt], o ne A-C-T [ei si ti]. Dar šiai bangai priskiriamos tokios KET šakos kaip Marsha‘os Linehan dialektinė elgesio terapija (angl. dialectical behavior therapy, DBT) (1993), Sąmoningumu grįsta kognityvinė terapija (angl. mindfulness-based cognitive therapy, MBCT), amerikiečio Jeffrey Young‘o sukurta Schemų terapija (Schema therapy), britų psichologo Adrian‘o Wells‘o, beje dirbančio ir Norvegijoje, pasiūlyta metakognicinė terapija (Metacognitive therapy, MCT) ir kartais trečiąjai bangai priskiriama Paul‘o Gilbert‘o Atjautos terapija (Compassion therapy).

Šios terapijos kryptys atsirado iš poreikio efektyviau dirbti su asmenybės sutrikimais, nes klasikinė KET paprastai jiems neveikia, dėl labai rigidiškų ir stipriai disfunkcinių kertinių įsitikinimų, esančių pas šiuos pacientus, neleidžiančių jiems suprasti atrodytų, elementarius logiškai vienas iš kito sekančius dėsningumus. Racionalūs bandymai suprasti priežasties – pasekmės santykį, minčių – emocijų ir elgesio ryšį tokiais atvejais dažnai neveikia, o motyvacija keistis, net esant akivaizdžiai tiesai apie disfunkcinio mąstymo-elgesio pasekmes yra labai ambivalentiška. Tarpasmeninių santykių įgūdžiai taip pat būna labai iškreipti ir neišvystyti.

Visas šias terapijas sieja elgesio funkcijos, o ne formos akcentavimas, taip pat elgesio kontroliavimas per negatyvaus afekto (negatyvių emocinių reakcijų) priėmimą. Pavyzdžiui ACT skiriasi nuo kitų KET metodikų, sutelkdama dėmesį ne į specifines situacijas ir patirties jose įprasminimą, bet į patį įprasminimo procesą. Tokiu būdu norima modifikuoti svarbius šių pacientų metakognityvinius procesus, pavyzdžiui, nerimą dėl nerimo arba distresą dėl esančios depresijos. Tada labai svarbus tampa dėmesys „įsisąmoninimui (angl. mindfulness)“, t.y. nuolatiniam įvairių įvykių, emocijų ir minčių suvokimui ir šio suvokimo priėmimui asmens viduje.

Trečiosios bangos (visų pirma ACT) atstovai mano, kad keitimosi procesas gali vykti įvairiais būdais. Klasikinės KET metodikos, tokios kaip kognityvinis restruktūrizavimas, problemų sprendimas, savikontrolė, siekdamos sumažinti paciento diskomfortą, stengiasi atlikti kognityvinius ir elgesio pokyčius. Tuo tarpu, trečiosios bangos atstovai teigia, kad gali užtekti daryti pokyčius tik metakognityviniame lygmenyje, skatinant suprasti jų klaidingumą. Tokiu atveju nereikia tiesioginių kognityvinių ar elgesio pasikeitimų, kurie asmenybės sutrikimų atvejais yra sudėtingi, t.y. dėmesys skiriamas ne situacijos pakeitimui, bet jos priėmimui ir metakognityviniams pokyčiams. Pavyzdžiui, vietoje suvokimo „Negaliu gyventi su tokia patirtimi. Reikia kažką daryti su šia problema“ stengiamasi suformuoti požiūrį „Ši patirtis yra gyvenimo dalis. Aš galiu stebėti šią patirtį, nebūtinai stengdamasis ką nors tiesiogiai keisti“. Toks požiūris sumažina spaudimą pacientams stengtis tuoj pat spręsti įsisenėjusias ar pasikartojančias problemas ir tarsi išlaisvina juos daryti reikšmingus ir kūrybingus sprendimus savo gyvenime. ACT terapeutai atvirai skatina pacientus priimti sunkias situacijas ir užpildyti savo gyvenimą prasmingomis jiems patirtimis. Vienas iš svarbiausių klausimų ACT yra „Ką darytumėte, jeigu nebūtumėte ..... ?“. Terapeutas, tikėdamas kad paciento ši teigiama patirtis paskatins pozityvų ir adaptyvų elgesį be „problemos“ išsprendimo, tokiu atveju stengiasi padėti pacientui ir įgyvendinti jo planus.
Schemų terapiją, ACT ir Atjautos terapiją aprašė Giedrė Žalytė, sąmoningumo (mindfulness) terapiją aprašė Saulius Venslauskas, o dialektinė elgesio terapija taip pat aprašyta, todėl šiuo metu į konkretybes nesileisiu. Ateityje su Giedre bloge planuojame padiskutuoti šių terapijų temomis, nes taikome jų technikas savo praktikoje ir turime savo nuomonę apie jas.

Truputį asmeninių pastebėjimų.
Steven‘o Hayes‘o bei Jeffrey Young‘o seminarų ir paskaitų teko keletą kartų klausytis tarptautinėse KET konferencijose. Apie S.Hayes‘ą kol kas susidariau nuomonę kaip apie labai išsilavinusį, tačiau kategorišką, besijaučiantį pranašu ir kuriantį vos ne „religinį“ judėjimą žmogų, o Jeffrey Young‘as nustebino skaitydamas beveik tokią pačią paskaitą ir rodydamas tokias pačias skaidres dviejose rimtose konferencijose su poros metų skirtumu. Beje, J.Young‘as būdamas tikrai labai žymus, kurio sukurtą schemų terapiją gydant asmenybės sutrikimus taiko KET specialistai visame pasaulyje akcentuoja, kad jis yra daugiau praktikas ir mokytojas, negu mokslininkas. Smagu tokiam būti žinant, kad vien tik Olandijoje prof. Arnoud‘o Arntz‘o (kurio paskaitos mums su Giedre Žalyte teko malonumas klausytis šiais metais Varšuvoje) vadovaujama grupė jau atliko milžiniškas studijas, įrodydama šios terapijos veiksmingumą ribinių asmenybės sutrikimų gydymui, pasiekdama pilną terapinį efektą daugiau kaip pusei asmenų ir pagerėjimą beveik visiems likusiems pacientams. DBT kūrėja Marsha Linehan, kurios su Giedre klausėmės (ir net nusifotografavome po paskaitos :)) šiais metais sudarė logiškos, atsipalaidavusios, neperdėtai skrupulingos lektorės įspūdį. Asmeninius įspūdžius aprašau todėl, kad skaitant žymių autorių darbus arba apie juos girdint gali susidaryti visai kitas įspūdis negu matant juo veiksme (paskaitų ar seminarų metu). Daugiausiai todėl (siekiant emocinio įspūdžio) ir važiuojama į konferencijas.

Kitą savaitę Milane vėl būsime Europos KET kongrese, iš kur tikimės atsivežti įspūdžių ir juos aprašyti bloge.

Taikomoji relaksacija

Šis tekstas skirtas specialistams.
Taikomoji relaksacija - tai palyginti naujas, tačiau pasaulyje plačiai taikomas metodas, kurį 1987 metais aprašė švedų psichiatras Lars Göran Öst. Taikomoji relaksacija buvo sukurta specialiai tam, kad pratybų metu įgytus atsipalaidavimo įgūdžius būtų galima perkelti į realias kasdienes situacijas. Pratybų metu klientas išmoksta ne tik atsipalaiduoti, bet ir greitai atpažinti įvairiose situacijoje kylantį nerimą ir jį įveikti pasitelkiant relaksacijos įgūdžius.

Taikomosios relaksacijos tikslas – išmokti atsipalaiduoti per labai trumpą laiką. Mokymas trunka 8-10 užsiėmimų ir vyksta keliais etapais. Kiekvieno etapo metu vis trumpinamas atsipalaidavimui skirtas laikas, kol galiausiai išmokstama atsipalaiduoti per 20-30 sekundžių. Kaip ir mokantis kitų relaksacijos technikų, labai svarbu kasdien savarankiškai praktikuotis namuose.

Taikomosios relaksacijos atlikimo metodika. Galutinis taikomosios relaksacijos pratybų tikslas yra labai greitas refleksinis atsipalaidavimas vos pajutus pirmuosius nerimo simptomus. Todėl iš pradžių dedama daug pastangų siekiant išmokti pajusti, suvokti ir registruoti nerimo simptomus. Besimokantieji taikomosios relaksacijos skatinami nuo pirmųjų mokymosi dienų pildyti nerimo simptomų registracijos sąsiuvinį, kuriame žymėtų: 1) situaciją, kurioje kilo nerimas, 2) nerimo intensyvumą (skalėje nuo 0 iki 100) ir 3) ankstyviausius nerimo simptomus ar požymius. Išmokus atpažinti ir įvertinti savo nerimą bei jo simptomus, kylančius įvairiose situacijose, laipsniškai mokoma atsipalaidavimo metodikų einant nuo paprastesnių ir ilgesnių prie sudėtingesnių ir vis greitesnių.

Paprastai atsipalaidavimo metodų mokoma tokia eilės tvarka:
1) Raumenų įtempimo ir atpalaidavimo technika (ji padeda išmokti atsipalaiduoti per 15-20 min.)
2) Vien raumenų atpalaidavimo technika (padeda išmokti atsipalaiduoti per 5-7 min.)
3) Refleksinis atsipalaidavimas (padeda išmokti atsipalaiduoti per 2-3 min.)
4) Diferencinis atsipalaidavimas (padeda išmokti atsipalaiduoti per 60-90 sek.)
5) Greitasis atsipalaidavimas (padeda išmokti atsipalaiduoti per 20-30 sek.)
6) Išmoktų relaksacinių įgūdžių taikymas praktinėse situacijose.

Dvi pirmosios mokomosios sesijos skiriamos pirmajam pratybų etapui, t.y. raumenų įtempimo ir atpalaidavimo technikai, kurios metu viena po kitos įtempiamos ir po to atpalaiduojamos didesnės raumenų grupės: nuo veido ir galvos iki kojų pirštų. Įtempti raumenys išlaikomi apie 5 sekundes, o atpalaiduoti – 15-20 sekundžių. Klientai mokomi pajusti raumenų įtampos ir atpalaidavimo skirtumus ir registruoti juos 0-100 balų skalėje. Terapeutas užtikrina, kad pratimai būtų atlikti taisyklingai ir jų efektas būtų maksimalus.

Vėliau pereinama prie antrojo etapo (vien atpalaidavimo technikos), kurios tikslas – sutrumpinti sugebėjimo visiškai atpalaiduoti raumenis laiką nuo 15-20 iki 5-7 minučių. Tuo tikslu praleidžiama įtempimo fazė ir klientai išmoksta daug greičiau atpalaiduoti raumenis.

Trečiojo etapo (refleksinio kvėpavimo) metu klientai mokomi atsipalaiduoti per dar trumpesnį laiką. Sąlyginiam atsipalaidavimo refleksui sukelti žmogus šio etapo metu naudoja savo kvėpavimą ir sau kartojamą atsipalaidavimą sukeliantį „raktažodį“. (Pavyzdžiui, tai gali būti ilgesnis žodis „atsipalaiduoju“ arba trumpesnis „ramu“). Terapeutui pateikiant instrukcijas, klientas ramiai kvėpuoja diafragminiu kvėpavimu, o sulig kiekvienu iškvėpimu kartojamas atsipalaidavimo „raktažodis“ ir stengiamasi dar giliau atpalaiduoti raumenis bei visą kūną. Šio etapo metu išmokstama atsipalaiduoti per 2-3 minutes.

Ketvirtojo etapo (diferencinio atsipalaidavimo) metu siekiama išmokti dviejų svarbių dalykų: atsipalaiduoti greitai (per 60-90 sekundžių) ir realiose (tačiau ramiose) situacijose, o ne sėdint kėdėje. Šiame etape atliekami specialūs pratimai, kurių metu terapeutas moko klientą išlaikyti atpalaiduotas visas raumenų grupes, išskyrus tas, kurios naudojamos konkretiems judesiams. Pavyzdžiui, žmogus mokomas rašyti ar kalbėti telefonu atpalaidavęs visą kūną, išskyrus rankas. Etapas užbaigiamas, kai išmokstama atsipalaiduoti per 60 – 90 sekundžių ir vaikščioti atpalaidavus visą kūną ir visus, išskyrus kojų, raumenis.

Penktajame (greitojo atsipalaidavimo) etape, toliau tobulinant atsipalaidavimo įgūdžius, išmokstama dar dviejų dalykų: kasdieninėje veikloje atsipalaiduoti jau stresinėse situacijose, ir pasiekti atsipalaidavimą labai greitai - vos per 20-30 sekundžių. Šiame etape klientai išmokomi pačios greičiausios atsipalaidavimo technikos ir skatinami ją taikyti kiekvieną dieną, ne rečiau kaip po 15-20 kartų, ir ypač stresinėse situacijose. Paprastai darbo vietoje ar namuose klientai prisiklijuoja keliolika gerai matomų lipnių lapelių su paskatinimu atsipalaiduoti. Pamatę juos arba pajutę streso bei įtampos požymius (o juos atpažinti jau būna išmokę), klientai visiškai atsipalaiduoja arba atpalaiduoja tas kūno vietas, kuriose pastebi kylant įtampą. Siekiant greitai atsipalaiduoti natūraliomis sąlygomis taikoma tokia metodika: a) tris kartus lėtai, giliai ir ramiai įkvepiama ir iškvepiama, b) kiekvieno iškvėpimo metu mintyse pakartojamas atsipalaidavimo „raktažodis“ (pavyzdžiui, „ramu“ arba „atsipalaiduoju“), c) periodiškai „skenuojamas“ kūnas, ir atpažinus nerimo bei kylančios įtampos ženklus, pakartotinai atsipalaiduojama bei stengiamasi nuolat išlaikyti kūną ir nervų sistemą kuo gilesnėje atsipalaidavimo (tačiau kartu ir reikalingo būdravimo) būsenoje.
Paskutiniame šeštajame (praktinio taikymo) etape klientai mokomi naudoti išmoktas greito atsipalaidavimo technikas specifinėse fobinėse ir nerimą keliančiose situacijose: hiperventiliacijos, fizinio krūvio metu, imituojant uždaras patalpas ar atviras erdves, vizualizuoto arba specialiai sukelto streso metu ir t.t. Gerai įvaldę taikomosios relaksacijos techniką klientai išmoksta valdyti savo emocijas, įtampą, nerimą ir stresą, patiriamą kasdieniame gyvenime.

Tyrimais įrodyta, kad taikomoji relaksacija veiksminga gydant fobijas, panikos ir kitus nerimo sutrikimus, įtampos tipo ir mišraus tipo galvos skausmus, taip pat kaklo ir nugaros skausmus. Užfiksuota sėkmingų atvejų, kai taikomoji relaksacija pagerino ligonių, sergančių epilepsija ir tinitu (ūžimu ausyse ar galvoje), būklę. Tiesa, JAV atlikus tyrimą su 25 GAD pacientais, kuriems buvo taikyta vien tik TR, paaiškėjo, kad rezultatai buvo neįspūdingi: beveik trečdalis pacientų nebaigė AR treniruočių programos, o dalis tų, kurie baigė ir pasiekė nerimo sumažėjimo, atkrito per 6 savaites. Tuo tarpu Didžiojoje Britanijoje buvo pasiekta labai gerų rezultatų dirbant su pacientais, sergančiais socialine fobija, Švedijoje – veiksmingai su panikos sutrikimu sergančiais pacientais.

Taikomoji relaksacija netinka: a) kai kuriomis psichozėmis sergantiems žmonėms (dėmesio koncentracija jiems gali sustiprinti simptomus), b) nėštumo metu (raumenų įtempimo pratimai gali provokuoti pavojingus gimdos susitraukimus), c) žmonėms, sergantiems aktyvia išemine širdies liga (jiems taip pat netinka raumenų įtempimo pratimai).

Bėgiok, ir tapsi protingesnis!

Didžiosios Britanijos Kembridžo universiteto mokslininkai nustatė, kad fizinės ištvermės treniravimas skatina naujų smegenų ląstelių susidarymą. Vos porą dienų pasitreniravus susidaro šimtai tūkstančių naujų neuronų, kurie dar ir puikiai tarpusavyje komunikuoja. Naujos smegenų ląstelės padeda geriau įsiminti informaciją, smegenys jų dėka išlieka jaunos ir pasirengusios darbui. Mokslininkai mano, kad fizinis aktyvumas stiprina kraujotaką bei priverčia kūną gaminti daugiau adrenalino bei kitų hormonų, kurie stiprina nervines ląsteles. Ankstesni tyrimai rodo, kad norint iš tiesų patirti fizinio aktyvumo teikiamą naudą reikia sportuoti bent po 30 minučių bent tris kartus per savaitę. Svarbu, kad triniruotės metu išaugtų pulsas, o taip įvyksta pvz. bėgiojant arba intensyviai važiuojant dviračiu. Jeigu atliekami tik jėgos pratimai, kurie nedaro reikiamo poreikio kraujotakos sistemai, tokio efekto nepasieksime.
Taigi, bėgiodami galime tapti protingesni! O jeigu dar tuo pat metu klausomės mokomųjų įrašų ar šiaip garsinių knygų, galime savo intelektą lavinti dviem būdais iškart.

Atvejo formulavimas KET

Šis tekstas skirtas specialistams.
Kognityvinėje ir elgesio terapijoje atvejo formulavimas (case formulation) atliekamas tam, kad būtų galima susieti į vieną visumą svarbią informaciją ir suprasti kliento problemas, simptomus, jų kilmę, palaikančiuosius mechanizmus, bei remiantis šiuo supratimu planuoti terapiją. Atvejo formulavimas yra klinikinė hipotezė, kurią galima ir reikia patikrinti. Ji pasitvirtina, jeigu terapija vyksta veiksmingai. Jeigu taip nėra, vadinasi, hipotezę reikia koreguoti.

Nors daugeliui sutrikimų, pvz. depresijai, nerimo sutrikimams, yra paruošti detalūs gydymo protokolai (treatment protocols), gana dažnai klientas kreipiasi ne dėl vienos, o dėl kelių problemų. Pavyzdžiui, jeigu žmogų vargina ir depresija, ir socialinė fobija, nebūtų veiksminga taikyti du atskirus gydymo protokolus šioms problemoms spręsti. Taigi, jeigu atvejis yra sudėtingesnis, atvejo formulavimas gali būti ypač naudingas, nes leidžia planuoti integruotą, kelias aktualias problemas apimantį gydymą.

Savotiškais atvejo formulavimo „protėviais“ galima laikyti JAV dirbusius psichiatrus Kanfer ir Saslow. Iki 1965 m., kai pasirodė jų novatoriškas veikalas apie elgesio analizę („Behavioural analysis: an alternative to diagnostic classification“), visi psichikos sutrikimai buvo suprantami vien tik mediciniškai. Tuo tarpu Kanfer ir Saslow savo veikale teigė, kad daug papildomos informacijos, padedančios išspręsti kliento problemas, galima gauti įsigilinus į jo gyvenimo aplinkybes, ryšius tarp jo elgesio ir jį nulemiančių stimulų, socialinės aplinkos bei vidinių patirčių. Jų atvejo formulavimas (autoriai jau vartojo šį terminą) buvo „orientuotas į veiksmą“, t.y. juo buvo siekiama rasti galimus kliento problemų sprendimus. Šiame prieš 45 metus parašytame veikale galima rasti daug informacijos, kuri labai pažįstama šiuolaikiniam KET terapeutui.

Viena iš pirmųjų, išsamiai aprašiusių atvejo formulavimą KET, buvo amerikietė Jacqueline B. Persons. 1989 m. išleistoje knygoje „Cognitive Therapy in Practice: A Case Formulation Approach“ ji aprašė atvejo formulavimo procesą, kurį sudaro šeši etapai: a) problemų sąrašo sudarymas b) už problemų slypinčių numanomų psichologinių mechanizmų įvardijimas c) paaiškinimas, kaip numanomi psichologiniai mechanizmai produkuoja įvardytas problemas d) įvykių, sukėlusių dabartines problemas, įvardijimas e) atpažinimas, kaip dabartiniai psichologiniai mechanizmai susiformavo kliento gyvenimo pradžioje f) terapijos trukdžių numatymas remiantis atvejo formulavimu.

Kadangi atvejo formulavimas sudaromas tik vienam individui ir remiasi terapeuto priimamais sprendimais, nėra užtikrinti jo teisingumą. Terapeutams būdingi visi tie patys suvokimo iškraipymai, kuriuos jie stengiasi keisti savo pacientų mąstyme. Terapeutą gali veikti jo ankstesnė klinikinė patirtis, noras greitai priimti sprendimus, per didelis susikoncentravimas į vieno tipo informaciją bei kito tipo informacijos ignoravimas ir pan. Kai kurie autoriai siūlo formuluojant atvejį nuolat orientuotis į problemas, generuoti alternatyvius jų sprendimo būdus ir rinktis efektyviausius. Taip pat siūloma, planuojant terapiją, atskirti strategijas nuo taktikų ir konkrečių metodų. Strategija yra platesnis terminas ir būna susijusi su konkrečia problema. Pvz. strategija galima siekti sumažinti depresija sergančio žmogaus kognityvinių iškraipymų kiekį ir intensyvumą. Kiekviena strategija susideda iš tam tikro skaičiaus konkrečių taktikų. Pvz. siekiant mažinti kognityvinius iškraipymus galima fiksuoti automatines mintis, atpažinti jose esančius iškraipymus, formuluoti alternatyvas ir atlikti elgesio eksperimentus joms patikrinti. O metodai – tai skirtingi būdai, kuriais galima įgyvendinti tą pačią taktiką. Pvz., elgesio eksperimentas, skirtas patikrinti alternatyvias mintis, bus atliekamas vienaip, jeigu klientas – depresija sergantis paauglys, kitaip – jeigu dirbama su depresiška vidutinio amžiau moterimi, ir dar kitaip, jeigu klientas – jaunas vyras, sergantis ir psichoze, ir depresija.

Atvejo formulavimas turi būti atliekamas bendradarbiaujant su klientu, jame turi atsispindėti tai, kaip jis supranta savo problemas. Pavyzdžiui, sveikatos psichologijoje, kuomet dirbama su žmonėmis, sergančiais somatinėmis ligomis, labai svarbu į formulavimą įtraukti kliento įsitikinimus apie ligą, jos kilmę, priežastis, pasekmes, priimtinus gydymo būdus. Tikėtina, kad kiekvienas klientas, besikreipiantis į psichikos sveikatos specialistus, turi tam tikrų įsitikinimų apie savo būklę, į kuriuos svarbu atsižvelgti, kad būtų galima parengti ir klientui, ir terapeutui priimtiną atvejo formulavimą. J. Persons teigia, kad negebėjimas susidaryti bendro problemų sąrašo, kuris būtų priimtinas abiem terapijos dalyviams, pasmerkia gydymą.

J. Persons siūlo keletą būdų, leidžiančių patikrinti, kiek patikimas yra atvejo formulavimas. Vertinant įvardytus psichologinius mechanizmus, svarbu atsižvelgti į tai, kiek gerai jie paaiškina konkrečias kliento problemas. Be to, formulavimas turi gerai derėti su kliento pateikta informacija apie tai, kaip problemos prasidėjo. Be to, formulavimas turi leisti generuoti konkrečias darbines hipotezes, kurias patikrinus paaiškės formulavimo teisingumas. Jeigu formuluotė teisinga, tikėtina, kad klientas teigiamai reaguos į gydymą ir jo būklė pradės gerėti. Taip pat labai svarbus kriterijus yra kliento reakcija į patį atvejo formulavimą. Jeigu klientui jis atrodo teisingas, tikėtina, kad bent iš dalies taip ir yra.

Nors manoma, kad bendradarbiaujant parengtas atvejo formulavimas turėtų sustiprinti kliento ir terapeuto bendradarbiavimą, tačiau tyrimai rodo, kad bent jau su kai kuriomis klientų grupėmis tai ne visuomet pasitvirtina. Pvz. tyrimas parodė, kad dirbant su psichotiškais pacientais tik terapeutams atrodė, jog parengus bendrą atvejo formulavimą bendradarbiavimas pagerėjo, tačiau klientai nebuvo šios nuomonės. Maždaug pusė pacientų iš dalies neigiamai atsiliepė apie atvejo formulavimą, nes suvokimas, kokios ilgalaikės ir didelės jų problemos, sukėlė jiems pesimizmą. Taigi atvejo formulavimas turi ne tik faktiškai būti naudingas, tačiau ir subjektyviai atrodyti naudingas klientui.

Jacqueline Persons savo jau naujesnėje, 2008 m. knygoje, taip aprašo atvejo formulavimą ir jo etapus:

1. Pradėdamas darbą terapeutas susirenką pradinę informaciją apie klientą iš įvairių šaltinių: klinikinio interviu, kliento užpildytų klausimynų, jo pateiktų savistabos duomenų, struktūruotų diagnostinių interviu bei šeimos narių ar kitų specialistų pateiktų duomenų. Surinkęs reikiamą informaciją, terapeutas nustato diagnozę, tačiau jos nepakanka, kad būtų galima efektyviai planuoti gydymą, tam reikalingas atvejo formulavimas.

2. Atvejo formulavimas susieja į vieną rišlią visumą visą svarbiausią informaciją apie a) simptomus, sutrikimus ir problemas b) juos sukeliančius psichologinius mechanizmus c) dabartines problemas sukėlusius įvykius d) psichologinių mechanizmų kilmę.
Persons pateikia pavyzdį apie klientą Joną, kuriame atskiri atvejo formulavimo elementai įvardijami didžiosiomis raidėmis.
Vaikystėje ir paauglystėje iš Jono žiauriai tyčiojosi tėvas (KILMĖ). Dėl to Jonui susiformavo schemos „Aš esu netikėlis, nevykėlis“ ir „Kiti žmonės yra kritiški, agresyvūs ir manęs nepalaiko“ (MECHANIZMAI). Neseniai šias schemas aktyvavo prastas Jono darbo įvertinimas (DABARTINES PROBLEMAS SUKĖLĘS ĮVYKIS). Dėl to Jonui kilo daug automatinių minčių (MECHANIZMAI), pvz. „Aš nesusidoroju su darbu“ ir jis pradėjo jausti nerimą bei depresiją (SIMPTOMAI, PROBLEMOS). Kad įveiktų šias emocijas, jis pradėjo vengti (MECHANIZMAS) svarbių užduočių darbe ir kolegiško bendravimo su bendradarbiais bei vadovais (PROBLEMOS). Dėl vengimo Jonas nespėjo laiku užbaigti keleto darbų (PROBLEMA) ir dėl to buvo kritikuojamas kolegų ir viršininko (PROBLEMA). Tai sukėlė dar didesnį liūdesį, menkavertiškumo jausmus, savikritiškumą, sumažėjo energijos (SIMPTOMAI, PROBLEMOS). Energijos nebuvimas ir neviltis privertė Joną mesti treniruotes, dėl ko pablogėjo jo sveikatos būklė ir iškilo grėsmė susirgti diabetu (PROBLEMA).
Taigi, geras atvejo formulavimas pasižymi vidiniu rišlumu ir tarpusavyje susieja kliento simptomus, istoriją bei funkcionavimą.

3. Terapijos pradžioje parengiamas pradinis atvejo formulavimas, kuris leidžia pradėti planuoti gydymą bei suteikti pakankamai informacijos pacientui, kad jis suprastų savo problemas ir būtų motyvuotas su jomis dirbti. Tačiau vėliau formulavimas vis pildomas ir tikslinamas, įtraukiant į jį susitikimų metu gaunamą papildomą informaciją. Darbas pradedamas nuo išsamaus kliento problemų sąrašo sudarymo ir siekiama, kad formulavimas jas visas apimtų ir paaiškintų.

4. Atvejo formulavimo šerdis – tai mechanizmai, paaiškinantys kliento patiriamas problemas. Kad tai būtų galima padaryti, imamas bazinis teorinis teiginys (pvz. kad depresijos simptomai atsiranda tuomet, kai suaktyvinamos anksčiau susiformavusios neigiamos kognityvinės schemos, kurios ima produkuoti neigiamas automatines mintis) ir pritaikomas konkrečiam klientui.

5. Atvejo formulavimas susideda iš trijų lygmenų: a) atvejo, b) sutrikimo arba problemos ir c) simptomo. Atvejo lygmuo yra pats plačiausias ir gali apimti kelis kliento turimus sutrikimus ar problemas, o sutrikimo ar problemos lygmuo gali apimti kelis simptomus. Skirtingi formulavimo lygmenys pasitelkiami planuojant skirtingus terapijos lygmenis. Atvejo lygmuo naudingas planuojant viso gydymo strategiją, ypač formuluojant terapijos tikslus ir renkantis, su kuriomis problemomis verta dirbti pirmiausia. Šis lygmuo taip pat dažnai padeda sudaryti sesijos darbotvarkę. Tuo tarpu dauguma konkrečių intervencijų remiasi arba problemos, arba simptomo lygmeniu.

6. Atvejo formulavimo tikslas – suplanuoti terapiją. Dažniausiai ji būna orientuota į mechanizmus, kaip manoma, sukeliančius ir palaikančius simptomus. Dažnai, identifikavus problemas, būna galima pasirinkti iš keleto empiriškai patikrintų KET teorinių modelių arba gydymo planų. Tarkime, diagnozavus PTSD, galima taikyti ekspozicijų terapiją arba į traumą orientuotą kognityvinę terapiją. Naudingiausia, kai parenkamas labiausiai klientui priimtinas modelis, nes tai sustiprina jo motyvaciją terapijai.

7. Jeigu klientas kreipiasi dėl problemos, kuriai dar nėra empiriškai patvirtinto gydymo, atvejo formulavimas leidžia suplanuoti terapiją ir numatyti strategijas, taktikas ir metodus remiantis bazinėmis teorijomis, pvz. Becko kognityvine teorija.

8. Atvejo formulavimas leidžia terapeutui priimti sprendimus tokiose situacijose, kurios yra per daug retos ar unikalios, kad gydymo protokoluose būtų aprašyta, kaip jose elgtis. Tarkime, jeigu klientas išsako, kad galvoja sumažinti darbo krūvį, gali būti sunku įvertinti, ar tai bus adaptyvi, ar disfunkcinė strategija. Tuomet svarbu įsigilinti į konkretaus kliento schemas ir disfunkcines mintis. Jeigu klientas mano, jog yra trapus ir pažeidžiamas bei nesusitvarkys su normaliu darbo krūviu, nors situacija rodo priešingai, tuomet verčiau krūvio nemažinti. Tačiau jeigu klientas iš tiesų patiria sunkumų atlikdamas darbus, o kartu turi disfunkcinį įsitikinimą, kad bent kiek sumažindamas darbo krūvį pasirodytų esąs nevykėlis, tai krūvio sumažinimas ir įsitikinimas, kad nieko neatsitinka, būtų funkcionali strategija. Tokių subtilybių gydymo protokolai negali numatyti, ir čia gali padėti tik atvejo formulavimas.

9. Atvejo formulavimas dažnai padeda atpažinti priežastis, kodėl klientas vėluoja, praleidinėja sesijas ar kitaip vengia terapijos. Dažnai pavyksta identifikuoti, kad terapijos atžvilgiu klientas taiko tokias pačias disfunkcines strategijas, kaip ir susidūręs su kitomis problemomis. Tuomet galima klientą apie tai informuoti ir paaiškinti, kodėl siūlome ar reikalaujame, kad jis elgtųsi kitaip, pavyzdžiui, neatšaukinėtų sesijų tą pačią dieną, nevėluotų į jas ir pan. Tai taip pat padeda mažinti terapeuto frustraciją, kuomet suvokiame, kad kliento elgesys terapijoje atspindi jo kitur patiriamas problemas.

10. Visos terapijos metu stebima, ar klientas priima atvejo formulavimą ir taikomas intervencijas, ar mechanizmai, su kuriais dirbama, keičiasi taip, kaip ir buvo tikimasi, ar mažėja simptomai ir ar kyla problemų terapiniame aljanse. Toks nuolatinis stebėjimas leidžia anksti aptikti terapiniame procese kylančias problemas, koreguoti formulavimą, jeigu reikia, gauti papildomos informacijos.

11. Atvejo formulavimas taip pat padeda dirbti su terapiniu aljansu, kuris yra svarbus visuose terapijos etapuose. Visos konkrečios terapinės intervencijos remiasi pasitikėjimu grįstais santykiais tarp terapeuto ir paciento. Terapinis aljansas taip pat gali būti panaudojamas spręsti tas problemas, kurios yra įtrauktos į atvejo formulavimą kaip aktualios. Pavyzdžiui, tarkime, kad pacientas supyksta ant terapeuto ir jaučiasi jo apgautas dėl to, kad šis tam tikru momentu neatsiliepė telefonu. Kartu viena iš paciento problemų, jo paties įvardyta ir įtraukta į atvejo formulavimą, yra dažnas pyktis ir frustracija santykiuose su kitais.Tuomet šį įvykį galima panaudoti produktyviam darbui, kuris gali padėti pacientui judėti link jam svarbių tikslų.

Kol kas atvejo formulavimas, nors ir plačiai taikomas, nėra gausiai ištirtas. Yra atlikta keletas tyrimų, kur buvo tikrinama, ar individualizuota terapija, atliekama pagal konkretų atvejo formulavimą, yra pranašesnė, negu tuomet, kai ji atliekama pagal standartinį planą. Tačiau dirbant su specifinėmis fobijomis paaiškėjo, kad standartinis gydymas buvo efektyvesnis. Dirbant su poromis, varginamomis neigiamų emocijų, buvo gauti vienodi rezultatai, nepriklausomai nuo to, ar gydymas buvo standartinis, ar individualizuotas (t.y. su individualiu atvejo formulavimu). Tiesa, manoma, kad terapeutai gali šiek tiek pritaikyti gydymą konkretiems individams net ir tuomet, kai jiems nurodoma to nedaryti. Todėl klausimai, kaip ir kodėl atvejo formulavimas yra susijęs su terapijos rezultatais, nėra atsakyti.

ANTROSIOS KET BANGOS POSTULATAI

Tekstas skirtas specialistams. Tai atsakymas į antrąją penktojo egzaminų klausimo dalį.

Antrosios KET bangos postulatai atitinka anksčiau mano aprašytuosius. Todėl, čia pateiksiu tik KET naudojamų kognityvinių ir behavioristinių (elgesį modifikuojančių) technikų santrauką, kuri leis skaitytojui susidaryti aiškesnį vaizdą kaip dirbama KET struktūroje.

Prielaida, vienijanti visas KET kryptis yra tai, kad kognicijos (pažinimai), emocijos ir elgesys yra tarpusavyje sąveikaujančios sistemos ir atsiradus pasikeitimams kurioje nors vienoje, būtinai reaguos ir kitos. Todėl nėra „išgrynintų “ atskirų kognityvinių ir elgesio technikų. Jeigu paskatinsite klientą rinktis kitokį elgesio būdą eksperimentinėje situacijoje, keisis jo mintys apie esamą situaciją (kognicijos) ir emocijos. Ir, priešingai, padėjus pakeisti įsitikinimus apie situaciją tikrai pasikeis kliento elgesys joje. Be abejonės, geriausia dirbti abiems kryptimis keičiant ir įsitikinimus apie situaciją ir elgesį joje. Kadangi žmonės paprastai nesikreipia į terapeutus, norėdami pakeisti savo mintis, o ieško galimybės pakeisti diskomfortą keliančius pojūčius, emocijas ar jausmus. Todėl, vienu svarbiausių terapijos sėkmės kriterijumi laikomi pozityvūs emociniai pasikeitimai, atsiradę pakeitus disfunkcinius mąstymo ir elgesio stereotipus.

Emocijas galima keisti ne tik netiesiogiai (keičiant mąstymą ir elgesį), tačiau jų keitimas gali tapti ir pirminiu KET intervencijų tikslu. Emocijos negali būti keičiamos, kol jos neaktyvuojamos. Pavyzdžiui, klysta tie socialine fobija arba kitomis specifinėmis baimėmis sergantys žmonės, kad „pasikalbėjimo“ terapijoje galima rasti baimės priežastis ir jos išnyks. Taip pat KET struktūroje nuo emocijų perdirbimo pradedama ir dirbant su potrauminiu streso sindromu, kas pradžioje atrodo labai skausminga, tačiau labai greitai (per vieną ar kelias terapines valandas) galima pasiekti milžiniško efekto, kurį vargu ar gautumėte naudodami kitas terapijos formas. Pavyzdžiui, sergant socialine fobija, „pasikalbėjimo“ terapijos gali būti žalingos, nes, jeigu nedirbama su elgesio technikomis, jos tampa dar vienu „vengimo“ ir „pseudosaugumo“ įrankiu, be to, gana brangiu.

Emocijų „negatyvumas“ kaip ir daug kas šiame pasaulyje nėra pats savaime „blogai“. Mūsų savijauta pasaulyje priklauso ne nuo to koks jis realybėje yra, bet kaip mes jį vertiname. Baimė ir nemalonūs ją lydintys pojūčiai gąsdina panikos atakos metu, tačiau daug žmonių brangiai moka už tokius pačius pojūčius naudodamiesi atrakcionais.

Klientai gana dažnai įvairiai priešinasi namų darbams, „ėjimui į baimę“ ir kitoms ekspozicijoms, elgesio eksperimentams, tačiau tik tai yra sėkmės prielaida. Rimtas darbas KET struktūroje gali būti lyginamas geležies (rigidiškų, daug metų įsitvirtinusių disfunkcinių mąstymo ir elgesio stereotipų) lankstymu. Tačiau tam geležį reikia pradžioje įkaitinti. Nors prireiks šiek tiek pastangų, bendras kliento ir terapeuto darbo rezultatas nudžiugins.

Elgesio technikos

KET naudoja milžinišką elgesio terapijoje sukurtų intervencijų arsenalą, iš kurių svarbiausias metodikas išvardinsiu.

Ekspozicija (exposure). Tai terapinėse sąlygose kontroliuojama ir saugi paciento akistata su baimę ir negatyvias emocijas sukeliančiais veiksniais. Būtina išlikti kontakte, kol: a) nerimas sumažėja (vystosi pripratimas) ir b) pacientas įsitikina, kad laukiamos negatyvios pasekmės neatsiranda (negatyvių lūkesčių nepasiteisinimas). Ekspozicijos gali būti taikomos in vivo (realybėje) ir terapeuto sukeltos įtaigos būdu vaizduotėje. Taip pat jos gali būti skirtos išoriniam objektui (gydant specifines fobijas) ir vidiniams pojūčiams (gydant panikos priepuolius). Pačios ekspozicijos gali būti laipsniškos (vis didinant dirgiklio stiprumą) ir momentinės (vadinamasis „panarinimas“ (flooding) gydant specifines fobijas). Visos ekspozicijos kartojamos kol simptomai išnyksta ir problema išsisprendžia. Esu nemažai dirbęs su ekspozicijomis ir galiu patvirtinti, kad jų rezultatai stulbina. Pavyzdžiui, per vieną kelių valandų sesiją pasiseka visiškai išgydyti nuo specifinės (pvz, vorų) fobijos su labai gerais tolimaisiais rezultatais.

Laipsniškai sunkėjančios užduotys. Technika labai veiksminga esant problemiškam perfekcionizmui, darbų atlikimo nerimui ir su jais susijusiu nevilties jausmu. Klientui padedama suskaidyti didelę užduotį į smulkias, lengvai įgyvendinamas dalis, kurių įvykdymas padidina pasitikėjimą savimi ir moko problemų sprendimo įgūdžių.

Modeliavimas (modeling). Metodas, pagrįstas A.Banduros (1977) aprašytu mokymosi stebėjimo būdu (observational learning). Kartu su klientu pasirenkamas realybėje esantis modelis ar atitinkamas filmo ar knygos personažas, sėkmingai sprendžiantis panašias į kliento problemas. Klientas arba imituoja modelio elgesį bei mąstymo būdą arba bando nuspėti kaip tas pasielgtų vienoje ar kitoje situacijoje. Tokiu būdu išmokstama tvarkytis su varginančiomis problemomis įgaunant specifinius įgūdžius.

Problemų sprendimo įgūdžių lavinimas. Klientas mokomas metodiškai teisingai spręsti esančias problemas ir surasti funkcionalesnes alternatyvas esamiems elgesio ir mąstymo stereotipams. Paprastai pradžioje mokoma klasikinių problemų etapinio sprendimo būdų: a) apibūdinti problemą, b) nusistatyti tikslus, c) proto šturmo būdu išsiaiškinti visas galimas sprendimų alternatyvas, d) įvertinti rastų galimų sprendimų pliusus ir minusus, e) pasirinkti tinkamiausią sprendimą, f) nusistatyti etapus, kuriais šis sprendimas bus įgyvendinamas, g) kognityviškai surepetuoti sprendimo įgyvendinimą (kokie sunkumai gali iškilti, kaip su jais bus tvarkomasi ir t.t.), h) įgyvendinti sprendimą, i) įvertinti sėkmę ir esant nepatenkinamam rezultatui grįžti punkto a).

Socialinių įgūdžių treniravimas (social skills training). Tai specifinių socialinių įgūdžių (kalbėjimo su žmonėmis, santykių užmezgimo ir palaikymo) mokymas repeticijų ir vėliau ekspozicijų būdu.

Relaksacinės technikos. Dažniausiai naudojama jau aprašyta taikomoji relaksacija ir jos variacijos.

Kvėpavimo kontrolė. Valdomo kvėpavimo mokymas yra vienas iš svarbiausių panikos priepuolių ir nerimo sutrikimų gydymo komponentas. Ši technika ypač padeda esant oro trūkumo jausmui, galvos svaigimui, širdies plakimui ir kitiems fiziniams nerimo simptomams.

Vizualizacija (visualization). Ši technika labai dažnai naudojama mokant relaksacijos, taip pat kai kurių ekspozicijų metu.

Elgesio aktyvavimas (behavioral activation). Metodika naudojama skatinti elgesį, kuris galiausiai suteiks pasitenkinimą pacientui ir mažins jo simptomus. Tai labai padeda sergant depresija, taip pat esant atidėliojimams ir vengimo atvejais. Elgesys skatinamas 4 etapais: a) užfiksuojant esamą paciento aktyvumą ir įvertinant jo teikiamą malonumą, b) susidarant teikiančių pasitenkinimą (tų kurias galima arba reikia atlikti) veiklų sąrašą, c) konkrečiai susiplanuojant veiklas, d) jomis užsiimant ir monitoruojant pasitenkinimą ir meistriškumą.

Kognityvinės technikos

Psichoedukacija. Tai išsamus paaiškinimas pacientui apie jo sutrikimą, konkrečiais faktais ir pavyzdžiais išsklaidant paprastai esančius disfunkcines mintis ir elgesį keliančius mitus. Nuo psichoedukacijos visada pradedama kognityvinė ir elgesio terapija.

Supažindinimas su kognityviniu modeliu. Klientui visada paaiškinama kaip sutrikimas vystosi konkrečiu jo atveju, kaip simptomus sukelia sąveika tarp jo minčių, elgesio ir emocijų, kokios terapinės procedūros gali padėti išeiti iš disfunkcinio užburto rato.

Biblioterapija. Kognityvinė terapija yra vienintelė psichoterapijos kryptis, parengusi visą komplektą specialios, jau milijoniniais tiražais parduotos, klientams skirtos literatūros, padedančios pasveikti nuo pagrindinių sutrikimų, kurie gydomi KET (depresija, įvairūs nerimo sutrikimai, valgymo sutrikimai, priklausomybės, santykių problemos). Deja, lietuvių kalba yra kol kas išleistos tik dvi pasaulinį pripažinimą įgavusios knygos: prieš daugiau kaip dešimtmetį išleista „Nuotaika paklūsta protui“ ir mūsų išversta vaikų terapijai skirta „Teisingai mąstyk ir gerai jauskis“. Tokios knygos ne tik labai padeda pacientui dirbant KET struktūroje, bet ir paskatina turinčius atitinkamą sutrikimą žmones kreiptis kvalifikuotos pagalbos ir išsivaduoti iš ligos. Be to, esame išvertę ir lietuvių kalba išleidę bene garsiausią KET vadovėlį, skirtą terapeutams, Aaron‘o Beck‘o dukters parašytą „Kognityvinės terapijos pagrindai (Cognitive behavioral therapy: Basics and Beyond). Iš jos mokosi kognityviniai terapeutai visame pasaulyje jau beveik 15 metų ir ji tebelieka tokia pati naudinga ir aktuali. Nors turiu ir esu sakitęs nemaža vadovėlių ši knyga man atrodo kol kas ta, nuo kurios reikia pradėti.

Monitoravimas. Pacientai mokomi stebėti, atpažinti ir užsirašinėti savo mintis, emocijas, vaizdinius, įsitikinimus ir jų tarpusavio ryšį. Visa tai aptariama su terapeutu. Tai būtinas žingsnis į norimus terapinius pokyčius.

Kognityvinis tikslinimasis. Antras žingsnis terapinių kognityvinių pokyčių link yra darbas su klausimais, padedančiais pacientui suvokti jo disfunkcinių kertinių įsitikinimų iškreiptą realybę ir ieškoti alternatyvių jos paaiškinimų ir galimybių. Dažniausiai klientas skatinamas atsakyti į šiuos bazinius klausimus: a) Kokie įrodymai rodo, kad taip yra, o kokie – kad taip nėra?, b) Koks gali būti kitas (alternatyvus) nagrinėjamo reiškinio paaiškinimas?, c) Kas blogiausio galėtų atsitikti? Ar tai galima būtų išgyventi? Kas geriausio gali nutikti? Kokia galėtų būti realistiškiausia baigtis?, d) Kokios yra mano tokio mąstymo ar šio reiškinio suvokimo pasekmės? Kaip jos pasikeistų, jeigu aš pradėčiau galvoti ar situaciją vertinti kitaip?, e) Ką dabar galėčiau ir turėčiau daryti?, f) Ką patarčiau tokioje situacijoje esančiam draugui?

Pacientą reikia panašiai mokyti vertinti savo mintis. Pavyzdžiui, kokie tokio mano mąstymo pliusai ir minusai? Varginančių minčių naudos įvertinimas padeda klientui su jomis nesitapatinti, o tai labai svarbi sąlyga pokyčiams.

Kasdienis minčių registravimas. Anksčiau aprašytų technikų papildymas, kai klientui siūloma kasdien registruoti automatines mintis (jas atpažinti mokoma stengiantis padėti pacientui suvokti ką jis galvoja atsiradus emocijai), emocijas, o po to alternatyvias mintis ir galimybes elgtis kitaip. Tai viena iš bazinių priemonių gydant depresiją ir nerimo sutikimus.

Kognityvinių iškraipymų indentifikavimas. Dirbama su A.Beck‘o aprašytais kognityviniais iškraipymais, t.y. mąstymo stereotipais, trukdančiais adekvačiai suvokti realybę ir adaptyviai į ją reaguoti. Yra diskutuojama dėl termino „iškraipymai“, tačiau visiškai aišku, kad psichikos problemų turintys asmenys labai specifiškai suvokia realybę.

A.Beck‘as išskyrė tokius svarbiausius kognityvinius iškraipymus, būdingus sergantiems depresija:

a) pasirenkamos išvados (arbitrary inference) – žmogus daro išvadas neatsižvelgdamas į tai, kad duomenys „už“ ir „prieš“ neleistų tokias išvadas daryti.

b) selektyvi abstrakcija (selective abstraction) – paimamas tik vienas negatyvus situacijos aspektas ir iš jo daroma globalinė negatyvi išvada.

c) generalizavimas (overgeneralization) – žmogus, spręsdamas iš vieno negatyvaus įvykio, mano, kad egzistuoja tokį negatyvą formuojančios taisyklės.

d) minčių skaitymas (mind-reading) – žmogus nepagrįstai numano, kad aplinkiniai asmenys galvoja negatyviai apie jį arba situaciją,

e) ateities spėjimas (fortune-telling) – žmogus savo negatyvius spėjimus vertina kaip faktą.

f) minimizacija, maksimizacija (minimization, maximization) – žmogus, siekdamas patvirtinti savo klaidingas hipotezes mninimizuoja pozityvą ir maksimizuoja negatyvą.

g) personalizacija (personalization) – esami negatyvūs realybės aspektai priimamai negatyviai be pagrindo asmeniškai.

h) katastrofinis mąstymas (catastrophic thinking) – žmogus mano, kad gali būti tik vienintelė – pati blogiausia baigtis.

i) mąstymas „viskas arba nieko“ (all-or-none thinking) – realybė vertinama tik ekstremaliais matais.

Sokrato klausimai (Socratic dialogue)

Ši sena technika buvo viena iš svarbiausių kognityvinių intervencijų kognityvinės terapijos pradžioje. Naudojama kai pacientas turi rigidiškus klaidingus įsitikinimus, kuriuos norima keisti nesukeliant įtampos terapiniame santykyje. Terapeutas, iš anksto žinodamas kokią išvadą norėtų, kad klientas padarytų, užduoda klausimus leidžiančius klientui pamatyti jo įsitikinimų klaidingumą ir vidinius prieštaravimus.

Žemyn nukreiptų strėlių metodas (The Downward Arrow Technique, Vertical Descent)

Tai pagrindinė technika, leidžianti išsiaiškinti kertinius įsitikinimus. Kliento nuolat klausima apie jo teiginius ar automatines mintis - „ką tai sako (gali sakyti) apie ...“. Pavyzdžiui, mintis „man sunku suvaldyti emocijas“ gali reikšti „aš esu pažeidžiamas“. Kertinius įsitikimus, paprastai neišreikštus žodžiais, tačiau besąlygiškai priimamus, daug sunkiau atpažinti ir įsisąmoninti, lyginant su automatinėmis mintimis, kurios galvoje išreiškiamos paprastai žodžiais ir gana greitai įgundama jas atpažinti ir stebėti.

Kognityvinis kontinuumas

Klientai mokomi atsisakyti mąstymo „viskas arba nieko” ir vertinti reiškinius kontinuume tarp 0 (blogiau būti negali) ir 100 (geriau būti negali).

Diagramos

Naudojamos, pavyzdžiui, dirbant su kaltės jausmu. Klientas mokomas diagramoje pažymėti visus faktorius, lemiančius galutinį rezultatą, įskaitant savo įtaką jam. Moko realybę suvokti daugiau balansuotai.

Pasikeitimas rolėmis

Aptariant automatines mintis ir įsitikinimus kartais vertinga su klientu pasikeisti rolėmis, leidžiant klientui „būti terapeutu“ ir ginčyti kliento-terapeuto, o iš tikrųjų savo mąstymo stereotipus ar įsitikinimus. Taip žaismingu būdu, generuojant distanciją su savo įsitikinimais, klientas skatinamas veikti, lyg jis jais netikėtų.

Apibendrinimai (capsule summaries)

KET didžiąja dalimi yra mokymasis. Tačiau, psichoterapiniai klientai paprastai nėra panašūs į geriausių universitetų geriausius studentus ir nors terapeutui viskas atrodo daugiau negu aišku, klientas terapinėje sesijoje medžiagą galėjo įsisavinti ne taip gerai (dar blogiau jeigu ne tiksliai). Todėl labai naudinga, kad klientas sesijos gale apibendrintų ką sužinojo, kokias patirtis įgavo ir kokių įgūdžių išmoko.

Atmintinės arba įveikos kortelės (flash cards)

Disfunkcinės automatinės mintys, įsitikinimai ir kognityviniai iškraipymai paprastai suaktyvėja arba atsiranda specifinių stresinių situacijų metu. Pavyzdžiui, pacientai, sergantys panika pasimeta pajutę fizinius ar psichologinius stipresnio nerimo požymius ar patekę į fobinę situaciją, o socialiniu nerimu sergantys pacientai – socialinėse situacijose ir pan. Nors klientas atrodo ir buvo įsisavinęs medžiagą nemaža tikimybė, kad reikalingu momentu jis ją gali „pamiršti“. Todėl, labai pasiteisina pasidaryti „įveikos korteles“, kuriose būtų nurodytas konkretus alternatyvių minčių ir veiksmų planas pasikartojus stresinei situacijai, grasinančiai sukelti ar paaštrinti simptomus. Jeigu, pacientas tokias korteles turi su savimi ir visada naudoja atsiradus atitinkamai situacijai, labai padidėja šansas, kad disfunkcines mintis, elgesį, o tuo pačiu emocijas, vis daugiau ir vis dažniau pakeis adaptyvesnės alternatyvos.

Elgesio eksperimentai

Psichoterapijos istorija prasidėjo nuo dialogų (pradžioje daugiau monologų) terapinėje sesijoje. Vėliau radikalūs bihevioristai visiškai nuvertino kalbėjimą, prioritetą teikdami „kitaip elgimuisi“, teigdami, kad tai savaime keičia kognicijas ir afektą. A.Beck‘as (1967, 1979) pradėjo naudoti elgesio eksperimentus kaip priemonę testuoti pacientų įsitikinimus.

Šiuo metu elgesio eksperimentai apibūdinami taip (Bennet-Levy, 2004): „Elgesio eksperimentai tai suplanuoti eksperimentiniai elgesio fenomenai, įgyvendinami sesijos metu arba laikotarpyje tarp sesijų, skirti šių elgesio fenomenų pasekmėms ir efektyvumui stebėti ir prognozuoti. Elgesio eksperimentai planuojami remiantis kognityviniu problemos supratimu ir jų tikslai yra: a) testuoti paciento įsitikinimus apie save, kitus ir pasaulį, b) sukurti ir/arba bandyti naujus, prognozuojamai daugiau adaptyvius įsitikinimus, c) padėti dar tiksliau ir pilniau suvokti kognityvinį modelį šio konkretaus paciento atžvilgiu bei tikrinti jo atitikimą tikrovei“.

Elgesio eksperimentų tikslas taip formuoti pozityvius kognityvinius pokyčius, kad naujos galimybės pacientui atrodytų daugiau įtikimos. To galima pasiekti per: a) mokymąsi naudojant eksperimentus, b) emocinį suaktyvinimą, tikslu pagreitinti emocijų perdirbimą, c) naujų patirčių užtvirtinimą atmintyje, d) naujų elgesio modelių mokymąsi ir praktikavimą, e) mokymąsi per refleksijas.

Eksperimentai gali būti dviejų rūšių: 1) aktyvūs, kai pacientas aktyviai jame dalyvauja ir 2) stebėjimo, kai pacientas, pats pačiame eksperimente aktyviai nedalyvaudamas stebi kas vyksta ir fiksuoja tai kas vyksta (pvz, dr. Jano Prasko šlapinimasis į kelnes).

Planuojant ir vykdant eksperimentus būtina atsižvelgti į tai, kad: a) eksperimento tikslas turi būti aiškus pacientui, b) testuojama kognicija (disfunkcinė mintis ar įsitikinimas) turi būti labai aiški ir c) paciento „įsitikinimo“ laipsnį reikia matuoti prieš ir po eksperimento, d) galima atlikti tik „sėkmingą“ eksperimentą, negalima patirti nesėkmę.

Naujosios technikos

Jas daugiau naudoja trečiosios KET bangos atstovai, pasiėmę iš kitų psichoterapijos krypčių. Tai gali būti: a) rolių žaidimai, b) „tuščios kėdės“ technika, c) psichodramos technikos, d) vaizduotės technikos. Jos paprastai būna skirtos testuoti hipotezes, padėti pacientams kitaip pažvelgti į savo įsitikinimus ar pastimuliuoti emocijas, norint kuo greičiau jas perdirbti.

KET ANTROJI BANGA, PAGRINDINIAI LYDERIAI, TEORINIAI POSTULATAI, PRAKTIKA

ŠIS TEKSTAS SKIRTAS SPECIALISTAMS (Atsakymas į pirmąją penktojo egzaminų klausimo dalį)

Kognityvinės elgesio terapijos vystymąsi galima suskirstyti į tris etapus, dar vadinamus „bangomis“:

1) Pirmoji KET banga - Elgesio terapijos atsiradimas ir vystymasis JAV, Pietų Afrikoje ir Didžiojoje Britanijoje 1950-1970 m.

2) Antroji KET banga - Kognityvinės ir elgesio terapijos pradžia JAV ir vystymasis bei tobulinimas nuo 1960 metų iki dabar. Kai kurie autoriai šį etapą dalina į du etapus ir antrąja banga vadina tik 1960-1980 trukusį vien tik kognityvinės (be elgesio) terapijos teorinių pagrindų sukūrimą ir jos įdiegimą į klinikinę praktiką, išskirdami dar vieną etapą, kai kognityvinė terapija susijungė su elgesio terapija ir tapo nuolat tobulinama KET. Šis procesas prasidėjo nuo praeito amžiaus 9-ojo dešimtmečio ir tęsiasi iki šiol.

3) Trečioji KET banga - prasidėjusi prieš 15-20 metų, kai pradėjo kurtis KET kryptys, teikiančios pirmenybę pažinimo funkcijos, o ne turinio keitimams terapijos metu.

Apie Elgesio terapijos vystymąsi jau rašiau, tačiau dar trumpai priminsiu šios pirmosios KET bangos istorijos svarbiausius faktus.

Pirmoji banga (Elgesio terapija) – žingsniai link kognityvinės terapijos

Elgesio terapija buvo pirmoji moksliškai pagrįsta psichoterapijos rūšis, nors jos atstovai, aršiai kritikuodami tuo metu vyravusią psichoanalizę, psichoterapijai elgesio terapijos ir nepriskyrė. Elgesio terapijos teorinis pagrindimas rėmėsi elgesio tyrinėtojų Skinner‘io ir Watson‘o darbais. Didžiausią vaidmenį diegiant šį metodą į praktiką suvaidino Joseph Wolpe iš Pietų Afrikos (1958) tyrimai, kuris sukūrė reciprokinės (tarpusavio) inhibicijos teoriją ir sukūrė empiriškai pagrįstą sisteminės desensitizacijos metodą, skirtą baimių gydymui. Jungtinėje Karalystėje dirbęs Hans‘as Eysenck‘as, aprašydamas elgesio terapijos metodikas (1952, 1960) padėjo pagrindus platesniam jos klinikiniam pritaikymui ir pirmasis psichoanalizę sulygino su placebo (1952). Jis neigė, kad neurozes sukelia pasąmoningi (seksualiniai) konfliktai ir neurozių simptomai yra gynybos prieš distresą, kurį kitaip būtų sunku pakelti. Vietoje to, jis teigė, kad jeigu išnyksta simptomai, išnyksta ir neurozė. Tuo laikotarpiu JAV elgesio terapiją klinikoje pradėjo taikyti Ogden‘as Lindsley, naudodamas operantines technikas gydant šizofreniją.

Bihevioristai, turėję didžiausios įtakos kognityvinės terapijos vystymuisi, buvo Albert‘as Bandura ir Donald‘as Meichenbaum‘as. A.Bandura sukūrė socialinio mokymosi teoriją (social learning theory) ir sustiprinimo (reinforcement) bei savęs efektyvumo (self-efficacy) koncepcijas, modeliavimo ir pavaduojančio mokymo (modelling and vicarious learning) teorijas. Jis atrado, kad suvoktas elgesio pastiprintojas gali būti efektyvesnis, negu tikrasis, kuris nesuvokiamas kaip taip veikiantis ir, siekiant, kad asmuo kartotų elgesį nebūtina jį stiprinti tiesiogiai. Užtenka, kad jis stebėtų kitą asmenį, kurios atitinkamas elgesys pastiprinamas. Tai įrodė, kad reflekso grandinė pastiprinimas-atsakas, nėra tokia paprasta ir, kad joje dalyvauja vidiniai (kognityviniai) procesai, įtakojantys žmogaus elgesį ir kuriuos reikia tyrinėti. Elgesio tyrinėtojas D.Meichenbaum‘as nustatė, kad kai žmonės „kalba sau“ ši kalba gali labai įtakoti jų elgesį. Jis nustatė, kad šizofrenija sergantys ligoniai, save skatindami „kalbėti sveikai“ žymiai geriau funkcionavo. Meichenbaum‘as šiuo pagrindu sukūrė savęs instruktavimo metodą (self-instructional training), apimančią ir laipsniškai sunkėjančias užduotis (graduated tasks), kognityvinį modeliavimą (cognitive modeling), tvarkymosi su simptomais bei problemomis formuluotes (coping statements) ir savęs pastiprinimo (self-reinforcement) metodikas (Meichenbaum ir Goodman,1971). Kai kurie autoriai Meichenbaum‘ą priskiria net KET pionieriams, tačiau jis savo esme buvo dar bihevioristas, nes teigė, kad elgesys turi pasikeisti pirma, o tik paskui gali atsirasti vidinio dialogo pokyčiai.

Aukščiau minėti autoriai ir jų darbai pradėjo sudarė sąlygas kognityvinės terapijos vystymuisi, nes buvo suprasta, kad būtent kognityviniai procesai dalyvauja elgesio ir emociniuose pasikeitimuose ir aktyviai juos įtakoja. Aaron‘ui Beck‘ui pradėjus tyrinėti pažinimo procesų įtaką depresijos vystymuisi (1963, 1967, 1979), nors dar dominuojant biheviorizmui tapo aišku, kad žmogaus elgesį negali nusakyti toks paprastas modelis, kaip „stimulas-atsakas“ ir be supratimo apie kognityvinius procesus ir darbo su jais toliau nebus galima žengti.

Kognityvinės terapijos vystymasis

Kognityvinės terapijos pagrindus padėjo amerikietis, Pensilvanijos universitete dirbęs Aaron‘as Beck‘as, kuris pagal išsilavinimą būdamas psichoanalitikas pradėjo tyrimus (1963, 1964), norėdamas patvirtinti psichoanalitinę hipotezę, kad depresiją sukelia pyktis nukreiptas į save. Tyrinėdamas depresija sergančiųjų mintis ir sapnus jis nustatė, kad vyrauja ne pyktis, o mintys apie žlugimą ir netektį. Jo klinikiniai ir eksperimentiniai tyrinėjimai parodė, kad sergantys depresija pastoviai negatyviai perdirba įvairią informaciją. Tada Beck‘as pradėjo kurti kognityvines intervencijas, leidžiančias pacientams identifikuoti, ir keisti iškreiptą mąstymą, vedantį prie depresijos vystymosi. Beck‘o nuomone žmonės, norėdami išlikti ir funkcionuoti besikeičiančioje aplinkoje turi perdirbti informaciją, mąstyti ir veikti adaptyviu būdu. Kognityviniai procesai, medijuodami asmens santykį su objektais bei įvykiais ir užtikrina adaptacijos prie aplinkos galimybes ir kokybę. Svarbiausia Beck‘o koncepcijos sąvoka yra schema, kuri yra kognityvinė reikšmę viskam suteikianti struktūra, sudaryta iš prielaidų, kurios visiškai apsprendžia tai, kaip mes matome save ir pasaulį, taip pat nulemia mūsų patirčių suvokimą, perdirbimą bei panaudojimą ir valdo elgesio reakcijas. Schemos susiformuoja ankstyvoje vaikystėje ir aktyviai toliau dalyvauja atsirenkant, koduojant ir įvertinant visą mūsų gaunamą informaciją (A.Beck, 1964). Jos savyje turi kognityvines, afektines, motyvacines ir veiksmus nulemiančias subschemas ir apsprendžia koks žmogus yra asmeniniuose, darbo, šeimos ir visuomeniniuose santykiuose. Schemos taip pat gali būti įvairiai pasireiškiančios: nuolat aktyvios ir latentinės, pasireiškiančios tik susidarius tam tikroms aplinkybėms; dominuojančios, praktiškai nepraleidžiančios kitos informacijos ir lankstesnės. Jas pačias žmogus paprastai būna neįsisąmoninęs, tačiau jų produktus (specifines mintis ar vaizdinius) jau galima atpažinti. Tai Beck‘as pavadino automatinėmis mintimis, kadangi jos nuolat atsiranda spontaniškai ir sąlygoja žmogaus emocines ir elgesio reakcijas į aplinką.

Vystydamas savo teoriją, A.Beck‘as sukūrė darbo su automatinėmis mintimis metodikas, kurios sudarė kognityvinės terapijos pagrindą ir buvo vystomos toliau tiek paties Beck‘o su bendraautoriais tiek kitų KET pradininkų. Buvo sukurtos metodikos gydyti nerimo ir fobinius sutrikimus (A.Beck ir Emery, 1985), šeimos santykių problemas (A.Beck, 1988), asmenybės sutrikimus (A.Beck ir kt., 1990), priklausomybes (A.Beck, Wright, Newman ir Liese, 1993), bipolinį sutrikimą (Basco ir Rush, 1996), dirbant su suicidiniu elgesiu (Freeman ir Reinecke, 1993), pykčiu (A.Beck, 1999) ir psichologinėmis krizėmis (Dattilio ir Freeman, 1994). Šios ir kitus sutrikimus gydančios metodikos tobulinamos iki šiol. Per paskutinius du dešimtmečius keletas dešimčių autorių sukūrė standartinius sesija po sesijos aprašytus metodus (manualized treatment arba manual-based treatment), skirtus gydyti praktiškai visiems dažniausiai pasitaikantiems psichikos ir elgesio sutrikimams. Tarp žymiausių autorių, kuriuos galima pamatyti ir jų paskaitų pasiklausyti tarptautinėse konferencijose galima išvardinti G.Andrews, D.Barlow, D.Clark‘ą, C.Fairburn‘ą, A.Freeman‘ą, C.Newman‘ą, A.Wells‘ą ir kt.

Kitas konkuruojantis su A.Beck‘u savo įtaka kognityvinės terapijos vystymuisi mokslininkas buvo Albert‘as Ellis‘as, sukūręs racionalios emocinės elgesio terapijos (REET), (rational-emotional behavioral therapy) mokyklą. Albert‘as Ellis‘as buvo labai plačių interesų mokslininkas, klinicistas ir mąstytojas. Be savo skurtos REET, tapusios kognityvinės ir elgesio terapijos pirmtake jis, 1958 metais parašęs knygą „Seksas be kaltės“, kurioje propagavęs atvirą seksualumą ir seksualinę saviraišką, jis padarė didelę įtaką taip vadinamai Amerikos sekso revoliucijai. Šią knygą jis perrašinėjo keletą kartų iki 2001 metų ir tai atspindėjo jo pažiūrų dinamiką. A.Ellis taip pat buvo įtakingas religijos ir bažnyčios kritikas, daugiausiai už jų negatyvų požiūrį į žmogaus seksualumą, taip pat buvo vienas pirmųjų moksliškai tyrusių homoseksualumą ir priėjusių vėliau paneigtų išvadų, kad tai liga, kurią galima išgydyti. 1982 metais apklausus JAV ir Kanados psichoterapeutus Albert‘as Ellis‘as buvo išrinktas antruoju pagal įtaką psichoterapijai asmeniu visų laikų istorijoje (pirmuoju išrinktas Karlas Rodžersas, trečiuoju – Zigmundas Froidas).

Kognityvinei ir elgesio terapijai Albert‘as Ellis‘as daugiausiai nusipelnė pasiūlydamas A-B-C modelį, kuris aiškina, kad emocines pasekmes (emotional consequences, C) sukelia įsitikinimai (beliefs, B) apie įvykius (events, antecedents, A), o ne patys įvykiai (A.Ellis, 1962). Iš to seka, kad žmogus gali pakeisti emocijas įtakodamas ne vien tik pačius įvykius, bet ir įsitikinimus apie juos. Vienas iš didžiausių Ellis‘o darbų buvo racionalaus ir iracionalaus mąstymo apibrėžimas. Jis identifikavo daugiau kaip 10 pagrindinių iracionalių minčių ir įsitikinimų, pasižyminčių toliau pateiktais 4 bruožais, tipų. Iracionalias mintis, paprastai turinčias savyje žodelius „privalėti“, „reikėti“, „turėti“) apibūdina tai, kad jos yra: 1) absoliutistinės (Ellis‘as vadino tai „masturbacine ideologija, masturbatory ideology“), kaip, pavyzdžiui, įsitikinimas, kad būtina būti visur ir visada kompetentingu, 2) iracionalios mintys nėra empiriškai įrodomos arba yra įrodymų, kad jos klaidingos, 3) iracionalios mintys sukelia negatyvius jausmus, pavyzdžiui, nerimą ar depresiją, 4) jos skatina žlugdantį save elgesį (Ellis, 1986).

Abu, ir A.Beck‘as ir A.Ellis būdami kognityvinės terapijos ir tuo pačiu antrosios KET bangos pionieriais pripažino, kad idėja, jog psichologinį gerbūvį nulemia mūsų kognicijos, nėra nauja (A.Beck ir kt., 1979, A.Ellis, 1962). Jau Antikos filosofai, tokie kaip Sokratas ir Epiktetas teigė, kad „žmones trikdo ne patys reiškiniai, bet požiūris į juos“. Panašių minčių galima surasti Imanuelio Kanto, Adler‘io, Horney, Sullivan‘o darbuose. A.Ellis‘o (1962) nuomone Budos ir Jėzaus „pagalbos sau“ sistemos taip pat savo esme KET principus. Nuo praeito mažiaus 8-to dešimtmečio elgesio terapijos metodikos pradėjo naudotis kognityvinėmis intervencijomis ir atvirkščiai ir taip susiformavo KET, kurios terminas naudojamas ir dabar. 1992 metais Europos Elgesio Medicinos Asociacija tapo Europos Elgesio ir Kognityvinių Terapijų Asociacija (European Association for Behaviour and Cognitive Therapies, EABCT).

Prie kognityvinės ir elgesio terapijos vystymosi labai prisidėjo 1977 metais įkurtas žurnalas Cognitive Therapy and Research, kuris paskatino mokslinių tyrimų šioje srityje, paskatinusių tokį KET žinomumą ir visuotinį pripažinimą šiuo metu, plėtrą.

Kognityvinės terapijos principais remiasi ir kitos, panašios plačiai praktikoje taikomos metodikos, akcentuojančios vieną ar kitą KET aspektą: tai yra jau aprašytos racionali emocinė elgesio terapija, save instruktuojanti terapija (self-instructional training), sisteminis racionalus restruktūravimas (systematic rational restructuring), streso inokuliacijos metodas (stress inoculation training), problemų sprendimo terapija (problem solving therapy), savikontrolės terapija (self-control therapy), struktūrinė ir konstruktyvistinė terapija (structural and constructivist psychotherapy).