Kaip sukurti planą, kuris veiktų: vaikų ir paauglių kognityvinė ir elgesio terapija

Gegužės 1-3 dienomis Vilniuje trijų dienų seminarą apie vaikų ir paauglių kognityvinę ir elgesio terapiją vedė specialistė iš Portugalijos Koimbros (Coimbra) universiteto, Maria do Ceu Salvador.

Ši įvairiose šalyse paskaitas skaitanti ir seminarus vedanti lektorė Lietuvoje lankėsi jau antrą kartą. Maždaug prieš metus ji vedė seminarą Kaune. Įtaigi, energinga ir žaisminga, o kartu puikiai tiek KET teoriją, tiek praktiką išmananti lektorė abu kartus buvo labai palankiai įvertinta seminarų dalyvių.

Seminare M. do Ceu Salvador pateikė tiek bazinę teorinę medžiagą, būtiną norint sėkmingai taikyti KET vaikams ir paaugliams, tiek daugybę praktinių pavyzdžių, taip pat supervizavo seminaro dalyvių pateiktus atvejus.

Anot lektorės, vienas iš bazinių principų, kuriuos būtina nuolat turėti omenyje dirbant su vaiku ir paaugliu - tai pagarba jam kaip asmeniui bei tam tikros autonomijos ir atsakomybės suteikimas. Tiek dirbant su vaikais ar paaugliais, tiek su suaugusiaisiais, taikydamas KET terapeutas su klientu bendradarbiauja. Jie bendromis pastangomis apsibrėžia klientą varginančius sunkumus bei sudaro ir įgyvendina planą, galintį padėti klientui išspręsti jo patiriamas problemas. Šie principai galioja ir tuomet, kai klientas yra vaikas ar paauglys. Pavyzdžiui, tai reiškia, kad jeigu planuojame į darbą įtraukti tėvus, mokytojus ar kitus vaiko ar paauglio gyvenime svarbius asmenis, turime dėl to su juo susitarti ir gauti jo sutikimą. Tik tuomet, jeigu vaikas žino apie terapeuto bendravimą su kitais asmenimis, jeigu jam tinkamai paaiškinama, kokiu tikslu tai daroma, galima tikėtis, kad mažasis klientas jausis saugus ir noriai dirbs.

Maria do Ceu Salvador pabrėžė, kad norint sėkmingai pasiruošti terapinės intervencijoms, būtina susirinkti visą svarbią informaciją ąpie problemą bei atlikti vadinamąjį atvejo formulavimą, t.y. susiformuluoti savotišką paaiškinimą, kodėl problema atsirado bei kodėl ji neišnyksta. Atvejo formulavimas atliekamas sisteminant gautą informaciją kartu su klientu ir siekiant, kad terapeutas ir klientas vienodai matytų ir suprastų kliento problemas. Kad būtų galima atlikti atvejo formulavimą, svarbu iš kliento (arba iš jo artimųjų) gauti šią esminę informaciją: a) Kokie genetiniai faktoriai arba ankstyvosios patirties momentai galėjo lemti, kad vaikas ar paauglys susidūrė su šia problema? b) Kada problema prasidėjo, t.y. kokie buvo ją sukėlę įvykiai ir kaip ji vystėsi? Ar buvo mėginimų spręsti problemą ir kokie buvo rezultatai? c) Kokia konkrečiai yra problema? d) Kokie yra problemą palaikantys faktoriai,  t.y. kas lemia, kad problema neišnyksta?

Dažnai, pasak lektorės ir supervizorės, specialistai patiria sunkumų ar nesėkmių būtent todėl, kad jiems trūksta esminės informacijos, o nepamėginę atlikti atvejo formulavimo galime ir nepastebėti, kad dar žinome ne viską, ką turėtume žinoti. Pavyzdžiui, jeigu specialistas neužduoda konkrečių, tikslinių klausimų, vaiko tėvai arba mokytojai būna linkę pateikti ne problemos apibūdinimą, o savo nuomonę apie ją. Tad jeigu kalbame apie elgesio problemas, neužteks žinoti, kad vaikas "be priežasties skriaudžia brolį" arba "trukdo pamoką". Kadangi dirbant su probleminiu elgesiu dažnai taikomos elgesio metodikos, labai svarbu tiksliai sužinoti, ne tik koks konkrečiai yra problemis elgesys, kaip dažnai ir kur jis pasireiškia, bet ir kas vyksta prieš vaikui taip elgiantis (t.y. kokie yra vadinamieji antecedentai) ir kas vyksta po to, kai vaikas netinkamai pasielgia, t.y. kokias pasekmes sukelia šis elgesys. Pasak lektorės, nėra tiesiog "blogo elgesio", kiekvienas elgesys atlieka arba bent jau siekia atlikti tam tikrą funkciją. Kai jau turime visą šią informaciją, paprastai paaiškėja, kokie faktoriai palaiko tokį elgesį, ir ką reikės keisti, kad elgesys keistųsi.

Jeigu dirbame su vadinamosiomis internalinėmis problemomis, pavyzdžiui, nerimu, baimėmis ar fobijomis, specialistui svarbu išsiaiškinti, kokios mintys vaikui sukelia nerimą ar baimes. Paprastai ne tik vaikai, bet ir suaugę žmonės būna linkę ignoruoti šią itin svarbią grandį mūsų reakcijų grandinėję. Tarkime, vaikas, kurį kamuoja išsiskyrimo nerimas, gali sakyti "Aš išsigandau, nes mama nuėjo į parduotuvę, o aš likau automobilyje". Ir tik vaikui tinkamai uždavę klausimus galbūt išgirsime, jog jis pagalvojo, kad mama negrįš, ir išsigando būtent todėl. Mažesni nei maždaug 8 metų vaikai gali dar negebėti atsakyti į klausimą, kokios mintys jiems atėjo į galvą vienoje ar kitoje situacijoje, tačiau tuomet gali padėti žaidimas arba pasakojimas, kuriame į analogišką situaciją pakliūva žaisliukas arba kitas vaikas. Paklaustas apie tai, ką, tarkime, kiškis pagalvojo, likęs vienas automobilyje, vaikas dažnai nesunkiai galės pasakyti, kad kiškis bijojo, jog jo mama negriš. Pasak lektorės, suprantama, kad nei aiškinandamiesi, ką vaikas galvojo, nei atlikdami vadinamąją kognityvinę pertvarką negalėsime vartoti techninių KET terminų, tačiau tinkamai pateikus informaciją jau maždaug nuo 8-9 metų vaikams galima sėkmingai taikyti kognityvines technikas. Kai vaikas, atsakinėdamas į terapeuto klausimus pradeda pastebėti, kad jo mintys ne visada teisingos (pavyzdžiui, vaikas įsivardina, kad  kaskart, mamai kur nors nuėjus, galvoja, kad ji negrįš, tačiau realiai taip dar nėra buvę), galima su mažuoju klientu sutarti, kad jis žais žaidimą, kurio tikslas bus pagauti mintis meluojant. Šitaip vaikas mokomas stebėti ir vertinti nerimą sukeliančias mintis bei tikrinti, kiek jos patikimos.

Lektorė akcentavo, kad dirbant su vaikais itin svarbu lankstumas. Pasak jos, tyrimai rodo, kad su vaikais dirbantys specialistai jau maždaug dešimtą pirmojo terapinio seanso minutę mintyse įsivardija mažojo kliento diagnozę. Problema ta, kad jeigu ši diagnozė vėliau pasirodo esanti klaidinga, specialistas tai pastebi tik maždaug dešimtojo susitikimo metu. Anot vaikų KET ekspertės iš Portugalijos, problemos įvertinimui ir informacijos apie ją susirinkimui dirbant su vaikais ar paaugliais paprastai prireikia apie 4 terapinių seansų, tačiau ir vėliau svarbu išlikti atviriems įvairiai papildomai informacijai, kuri gali būti svarbi. Labai naudinga nepasikliauti informacija tik iš vieno šaltinio. Kuo šaltinių daugiau, tuo realistiškesnį vaizdą galėsime susidaryti. Lektorė taip pat paaiškino, kuo diagnozė skiriasi nuo atvejo formulavimo. Anot jos, diagnozė tik apibrėžia problemą, o atvejo formulavimas ją paaiškina, jo padedami tiek specialistas, tiek klientas supranta, kodėl problema atsirado ir kodėl ji iki šiol neišnyko, t.y. kas ją palaiko.

Lektorė taip pat pristatė du teorinius modelius, paaiškinančius, kaip formuojasi ir stiprėja žmonių (tiek suaugusiųjų, tiek vaikų) įsitikinimai. Ji trumpai pristatė Jeffrey Young'o ankstyvųjų disfunkcinių schemų (Early Maladaptive Schema) sąvoką, pabrėždama, kad dirbdami su vaikais specialistai dažnai turi progos dirbti su dar tik besiformuojančiomis ir todėl lankstesnėmis disfunkcinėmis schemomis, tuo tarpu suaugusiųjų jos jau būna gerokai rigidiškesnės. (Tai reiškia, kad jeigu vaikas turi besiformuojančią schemą "Aš esu nevykėlis", ji greičiausiai jau "filtruoja" visą informaciją, kuria vaikas gauna, ir mėgina ją iškreipti taip, kad ji derėtų prie šios schemos, tačiau ją pakoreguoti terapijoje prireiks mažiau pastangų, negu tuomet, jeigu su ja dirbsime tik žmogui jau suaugus).
 Kitas lektorės pristatytas modelis buvo Jeremy Safran Kognityvinių tarpasmeninių ciklų modelis (Cognitive-Interpersonal Cycles), teigiantis, kad tam tikras mūsų elgesys skatina kitus žmones elgtis taip, kad jų elgesys patvirtintų mūsų jau turimas schemas. Pavyzdžiui, jeigu žmogus elgiasi itin neryžtingai, dažnai abejoja, klausia kitų žmonių patarimų, tai kiti ir bus linkę jį globoti, patarti jam, ir kartu tokiu elgesiu tarsi patvirtins jo schemą, kad jis tikrai nėra kompetetingas pats priimti sprendimus, kad jam reikia globos ir paramos. Tuo tarpu jeigu žmogus elgiasi agresyviai, kiti jo atžvilgiu irgi bus agresyvūs, ir taip tarsi suteiks jam pagrindą ir toliau būti agresyviam (mat jis galės galvoti "Kiti yra agresyvūs, ir jeigu pats toks nebūsi, nukentėsi"). Lektorės teigimu, jeigu terapeutas, dirbdamas su klientu, pastebi, kad kyla stiprus noras su juo elgtis tam tikru būdu (pvz. globojančiai, kritikuojančiai ar pan.), gali būti, kad klientas turi aktyvią disfunkcinę tarpasmeninę schemą. Tokiu atveju terapeutui itin svarbu tai suvokti ir nepasiduoti norui elgtis taip pat, kaip su klientu greičiausiai elgiasi daug kitų žmonių už terapijos ribų. Terapeuto užduotis - suteikti klientui kitokią patirtį, nei jis yra gavęs už terapijos ribų, ir padėti jam susikurti funkcionalesnes tarpasmenines schemas.

Pasak vaikų KET ekspertės, kiekvienas klientas į terapiją ateina tik tuomet, jei planas, kuriuo vadovaudamasis jis bandė spręsti problemas, pasirodo esąs neveiksmingas. Tad specialisto darbas - padėti klientui suprasti, kodėl jo planas neveikė, ir kartu su juo sukurti bei įgyvendinti naują planą, kuris veiktų.

Lietuviškai informacijos apie tai, kaip padėti vaikams spręsti įvairiams problemas taikant KET principus, galima rasti knygoje"Teisingai mąstyk ir gerai jauskis". Ši knyga skirta tiek vaikų psichologams ir psichiatrams, tiek mokytojams bei tėvams. Na, o ši puiki lektorė, labai tikimės, Lietuvoje lankysis ir ateityje.