Užtruko nemažai laiko, kol vėl grįžau prie šios temos, tačiau šiandien noriu pasidalinti dar likusia per Ulrich'o Schweiger'io seminarą Vilniuje sužinota informacija apie dialektinę elgesio terapiją (angl. Dialectical Behavior Therapy). Šis įrašas bus labai susijęs su praėjusiuoju, tad norint susidaryti šiek tiek išsamesnį įspūdį apie šią terapijos rūšį, gali būti naudinga perskaityti abu.
Kaip jau rašiau, dirbant su ribiniais pacientais, pasak U. Schweiger'io, labai svarbu nepainioti paciento požiūrio problemų su jo realiu įgūdžių trūkumu. Dažnai šiems pacientams trūksta būtent įgūdžių, kurie leistų priimti ir įgyvendinti išmintingus kasdienius sprendimus, todėl terapijoje labai daug dirbama būtent su įgūdžių lavinimu. ( Tuo tarpu raginimas tiesiog pozityviau žvelgti į situaciją šių įgūdžių nesuteiks).
Pirmame terapijos etape pirmiausiai susikoncentruojama į elgesio sureguliavimą, siekiama, kad pacientas kiek galima atsisakytų elgesio, kuris kelia grėsmę jam pačiam, kuris trukdo terapijai arba tiesiogiai kenkia jo gyvenimo kokybei (tai gali būti savęs žalojimas, piktnaudžiavimas psichoaktyviomis medžiagomis ir kt.)
Kad pacientas pradėtų geriau suprasti, kodėl jis tam tikrose situacijose elgiasi tam tikrais destruktyviais būdais, kartu su juo atliekama vadinamoji elgesio arba funkcinė analizė (angl. behavioral/functional analysis). Tai metodas, leidžiantis suprasti, kaip vieni įvykiai sukelia kitus, ir iš ko kyla vienoks ar kitoks paciento elgesys. Labai dažnai paaiškėja (ir pats pacientas tai pradeda suvokti), kad destruktyviu elgesiu siekiama tam tikro iš esmės funkcinio tikslo, pavyzdžiui - sušvelninti patiriamas neigiamas emocijas. Po truputėlį su pacientu siekiama ieškoti alternatyvų, kaip šių tikslų būtų galima siekti mažiau destruktyviomis priemonėmis. Tarkime, jeigu žmogui norisi jausti fizinį skausmą, kad jis užgožtų patiriamas stiprias neigiamas emocijas, galima naudoti ledo kubelius (tam tiką laiką laikomi rankose jie sukelia skausmą, tačiau nežaloja), arba panardinti veidą i dubenį šalto vandens su ledukais.
Žinoma, kadangi pacientas, kuris anksčiau save žalojo, atsisako jam labai įprasto ir trumpalaike prasme veiksmingo emocijų valdymo būdo, jo įtampa gali sustiprėti, todėl terapeutui labai svarbu pacientą paruošti tam, kad prieš įtampai atslūgstant, ji iš pradžių sustiprės. Tačiau jeigu pacientas su ja tam tikrą laiką išbus, ji neišvengiamai atslūgs ir nenaudojant įprastinių destruktyvių būdų. Pacientams svarbu suvokti, kad siekiant pokyčių, neišvengiamai tenka susidurti su sunkumais ir neigiamomis emocijomis, ir čia gali būti naudinga pasitelkti žygio po kalnus metaforą. Juk jeigu savaitę vaikštome po kalnus, gali ir kojas nutrinti, ir raumenis skaudėti, ir pavargstame, ir prakaituojame. Taip pat terapeutui labai svarbu padėti pacientui suprasti, kad į šį žygį jie eina kartu, tačiau terapeutas negali paciento nešti. :)
Dialektinėje elgesio terapijoje daug dirbama ir su dėmesingumo (mindfulness) įgūdžiais, emocijų valdymo ir neigiamų emocijų toleravimo įgūdžiais bei tarpasmeniniais įgūdžiais. Dėmesingumo įgūdžiai paprastai pradedami lavinti per kasdienių veiklų įsisąmoninimą, nes šiems pacientams iš pradžių gali būti sunku įtraukti į savo dienotvarkę reguliarias meditacijas, kuriose dėmesys sutelkiamas į kvėpavima ar kūno pojūčius. Vėliau, kai susiformuoja pradiniai įgūdžiai, pacientai skatinami pereiti prie reguliarių meditacijų, pavyzdžiui, kvėpavimo meditacijos ar kt.
Viena iš kertinių dialektinės ir elgesio terapijos idėjų yra situacijos priėmimo ir pastangų ją keisti derinimas (acceptance and change). Viena vertus, pacientui (o ir terapeutui) tenka nuolat toleruoti problemų egzistavimą, kita vertus - labai svarbu nuolat stengtis, kad padėtis po truputį, bet nuosekliai keistųsi į gera. Pasak U. Schweiger'io, priėmimas šioje terapijoje suvokiamas ne kaip požiūris, o kaip įgūdis, kuris turi būti nuolat taikomas, kartu jį derinant su pokyčių strategijomis.
Taip pat labai svarbu suvokti, kad progresas šioje terapijoje vyksta lėtai ir po kiekvieno užsiėmimo vargiai galima tikėtis ryškių pokyčių, panašiai, kaip mokydamiesi skambinti pianinu nesitikime, kad po kiekvienos pamokos jausimės padarę ryškią pažangą. Pokyčiai vyksta daugiau šuoliukais, nei nuolat aukštyn kylančia linija. Tai labai vertinga suprasti tiek terapeutui, tiek pacientui.
Dar viena dažna ribinių pacientų problema - pernelyg rigidiškas tam tikrų taisyklių laikymasis ir jų taikymas tiek sau, tiek kitiems. Pasak U. Schweiger'io, šiems pacientams labai svarbu suvokti, kad kalba (kuria ir remiasi mūsų mąstymas) ir realybė - skirtingi dalykai, todėl taisykles, kurios būna suformuluotos žodžiais, labai svarbu mokėti taikyti lanksčiai. Tarkime, ribinė pacientė gali sakyti savo partneriui: "Pasakyk man, kad mane myli, bet padaryk tai spontaniškai." Tai taisyklė, kurios tiesiog neįmanoma įgyvendinti, nes pirmoji jos dalis prieštarauja antrai. Ribiniai pacientai, pasak U. Schweiger'io, dažnai pernelyg pasitiki kalbinėmis taisyklėmis netestuodami, kiek jos realiai gali būti įgyvendinamos realybėje.
Dar viena svarbi sąvoka dialektinėje elgesio terapijoje - vadinamasis išmintingasis protas (Wise Mind). Tai - įgūdis žvelgti į situaciją iš šono, gebėti būti metakognityvinėje pozicijoje (kuomet į savo mintis ir emocijas žvelgiame iš šalies ir kartu matome visuminį situacijos vaizdą). Šis įgūdis lavinamas tiesiogiai klausiant paciento, ką vienoje ar kitoje situacijoje jam sakytų jo išmintingasis protas (žinoma, po to, kai jis su šia sąvoka supažindinamas). Šis gebėjimas - tai priešingybė ir atsvara kognityviniam susiliejimui, kuomet žmogus sunkiai atskiria savo mintis nuo realybės ir todėl praranda gebėjimą išmintingai elgtis. (Apie tai daugiau rašiau praeitame įraše).
Siekiant paskatinti klientus įsitraukti į terapiją, galima taikyti tam tikras specifines strategijas. Pavyzdžiui, kartais ribiniai pacientai gali išsakyti, kad terapija jiems ne padeda, o tik verčia jaustis dar blogiau. Šioje vietoje galime įsitraukti į ilgą ir nalabai prasmingą diskusiją, tačiau jeigu esame pakankamai tikri, kad iš esmės klientas nori likti terapijoje, čia gali būti labai veiksminga vadinamoji "velnio advokato" poziciją, kuomet tarsi pratęsiame kliento mintį ir atsakome maždaug taip: "Tikra tiesa, terapija neturi kenkti. Gal apsvarstykime, kokie būtų argumentai už tai, kad ją baigtume?" Tikėtina, kad šioje vietoje pacientas vis dėlto apsispręs tęsti terapinį darbą ir labiau į jį įsitrauks.
Dar viena strategija, galinti padėti pacientui labiau įsitraukti - vadinamoji "kojos tarpduryje" strategija, kuomet prašome paciento atlikti mažytę užduotį (tokią, kurią jis akivaizdžiai galėtų atlikti), ir kai pacientas su ja sutinka, tuoj pat paprašome ir dar vieno, jau didesnio dalyko. Tarkime, iš pradžių sutarę, kad klientė tris rytus iš eilės penkioms minutėms išeitų pasivaikštioti į kiemą, po to lengviau galėsime sutarti, kad vakarais ji penkias dienas po 20 minučių pavedžios šunį.
Atvirkščia strategija vadinama "durys į veidą" strategija, kuomet iš pradžių pasiūlome pacientui gąsdinančiai didelę užduotį, ir kai šis atsisako, nes ji išgąsdina, ją sumažiname. Tarkime, jeigu iš pradžių prašėme, kad žmogus pildytų dienoraštį su tam tikromis užduotimis du mėnesius kasdien, ir jis tam paprieštaravo, nes užduotis pasirodė itin sunki, užduotį sumažinus iki vienos savaitės ji greičiausiai atrodys įmanoma, ir tikėtina, kad pacientas su ja sutiks.
Pasak U. Schweiger'io, terapeutai dažnai jaučiasi blogai, kai tenka vis iš naujo kartoti tai, kas jau buvo aptarta anksčiau ir tarsi turėtų būti žinoma, tačiau su ribiniais pacientais taip elgtis tenka dažnai ir tai yra normalu.
Šioje vietoje sustosiu, nes pasirodo, kad įdomios medžiagos liko ir dar vienam įrašui, tad toliau - kitą kartą. :)
Komentarų nėra:
Rašyti komentarą